Dostęp Otwarty

Sympozjum: endokrynologia

Incydentaloma nadnerczy: „reguła czterech”

Krystallenia I. Alexandraki, MD MSc PhD

Ashley B. Grossman, BA BSc MD FRCP FMedSci

Department of Endocrinology, St Bartholomew’s Hospital, London

Adrenal Incidentalomas: “The Rule of Four” Clin Med 2008;8:201-204

Tłum. dr n. med. Lucyna Bednarek-Papierska

W SKRÓCIE

Guzy nadnerczy (incydentaloma) wykrywa się przypadkowo coraz częściej, co związane jest z postępem, jaki dokonał się w metodach obrazowania. Czynność wydzielniczą tych guzów można ocenić za pomocą prostych badań, w tym oceny kaliemii (ewentualnie również stężeń reniny i aldosteronu), stężenia katecholamin lub ich metabolitów w surowicy oraz ich dobowego wydalania z moczem, a także za pomocą testu hamowania deksametazonem. Dzięki tomografii komputerowej i obrazowaniu rezonansu magnetycznego guza w wielu przypadkach można zidentyfikować łagodne, bogate w lipidy gruczolaki i zmniejszyć dzięki temu niepokój chorego. Leczenie chirurgiczne zaleca się w przypadkach zmian o niejednoznacznym obrazie w wymienionych badaniach, dużych guzów i guzów czynnych hormonalnie. Gruczolaki kory nadnerczy z reguły wykazują niewielkiego stopnia czynność wydzielniczą (zwykle wydzielają kortyzol), jednak jej skutki metaboliczne nie są na razie jasno określone. Proponujemy stosować „regułę czterech” jako prostą mnemotechnikę rozwiązywania tego powszechnego problemu klinicznego: incydentaloma nadnerczy stwierdza się średnio w 4% badań TK, 4% z nich to guzy chromochłonne lub rak kory nadnerczy, średnica powyżej 4 cm jest wskazaniem do chirurgicznej resekcji zmiany, a monitorowanie nieoperowanych incydentaloma powinno trwać 4 lata.


Rozpowszechnienie nowych technik obrazowania narządów jamy brzusznej, szczególnie tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MRI), w diagnostyce wielu chorób spowodowało, że zaczęto przypadkowo wykrywać guzy w nadnerczach u pacjentów, u których nie stwierdzano żadnych objawów choroby tego narządu. Zmiany te, opisane po raz pierwszy 25 lat temu, nazwane zostały „incydentaloma nadnerczy”.1

Incydentaloma nadnerczy nie są pojedynczą jednostką chorobową. Leczenie zależy od wyników badań klinicznych, biochemicznych i obrazowych, które pozwalają ocenić czynność guza, jego potencjalną złośliwość i przewlekłe następstwa ewentualnej subklinicznej czynności hormonalnej. Postępy, które dokonały się w ostatnich latach w dziedzinie technik obrazowania i metod badań hormonalnych, dostarczyły nam ważnych narzędzi pomocnych przy podejmowaniu decyzji dotyczących właściwego postępowania.

Częstość występowanie i etiologia

Częstość występowania incydentaloma nadnerczy nie została dokładnie określona. Publikowane dane zależą od przyjętej przez badaczy definicji, kryterium włączenia do badania i metodologii. W badaniach autopsyjnych stwierdzono, że częstość niewykrytych uprzednio zmian w nadnerczach wynosi 1,4-2,9%, ale przy przyjęciu mniej rygorystycznych kryteriów dotyczących rozmiaru odsetek ten zwiększa się do 8,7%.2-4 Wyniki ostatnich badań, w których wykrywano zmiany o mniejszej niż dotąd średnicy, wskazują, że incydentaloma występuje z częstością ok. 4%.1,3,5-7

W badaniach opisywano różne przyczyny zmian w nadnerczach. W najnowszej pracy przeglądowej, opierając się na wynikach tych badań, i przyjmując najszerszą definicję incydentaloma, przedstawiono etiologię tych zmian. (tab. 1).4 Ich najczęstszą przyczyną są gruczolaki, których liczba wzrasta wraz z wiekiem:4 wykrywa się je przypadkowo w tomografii komputerowej brzucha u 0,2% pacjentów w wieku 20-29 lat i u 7% u osób powyżej 70 r.ż.5 Większość guzów kory nadnerczy to niewydzielające gruczolaki, 5-47% wydziela kortyzol, 1,6-3,8% mineralokortykoidy,2,4-6 natomiast guzy łagodne wydzielające androgeny lub estrogeny występują niezwykle rzadko.4

Subkliniczne autonomiczne wydzielanie kortyzolu

Small 3385

Tabela 1. Etiologia incydentaloma nadnerczy

Większość guzów wydzielających glikokortykosteroidy nie objawia się jako klinicznie jawny zespół Cushinga, ale często ta autonomiczna czynność wydzielnicza kortyzolu ujawnia się w postaci nieprawidłowego działania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Z tego powodu stosuje się określenie „subkliniczny zespół Cushinga” lub „subkliniczna hiperkortyzolemia” (SAGH – autonomous glucocorticosteroid hypersecretion).8,9 Dowiedziono, że u pacjentów z SAGH częściej występują typowe dla zespołu Cushinga czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, otyłość brzuszna, cukrzyca, nieprawidłowa tolerancja glukozy, hiperlipoproteinemia) oraz osteoporoza. Potwierdza to znaczenie wczesnego rozpoznania i prawidłowego leczenia incydentaloma.10,11

Guzy wydzielające mineralokortykosteroidy

Hipokaliemia (stężenie potasu w surowicy ≤3,5 mmol/l) u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i przypadkowo wykrytym guzem nadnercza zwiększa prawdopodobieństwo aldosteronoma. U wielu chorych stwierdza się hiperaldosteronizm i zmniejszoną aktywność reninową osocza przy prawidłowych stężeniach potasu,4,5,12 ale większość z nich nie ma jednak zespołu Conna, powstałego z powodu obecności małego gruczolaka wydzielającego aldosteron. Tak więc stężenie potasu w surowicy jest bardzo przydatnym wskaźnikiem.

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Około 4-5% przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy to pheochromocytoma, nawet u chorych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym.5,13 Jest to jedna z najgroźniejszych chorób układu endokrynnego, znacznie zwiększająca ryzyko nagłego pogorszenia stanu zdrowia i zgonu, nawet w przypadku guzów niemych klinicznie w chwili wykrycia.14 Znacząca większość (90%) pheochromocytoma jest zlokalizowana w nadnerczach, u 10% chorych są to guzy obustronne, często z współistniejącymi zespołami dziedzicznymi.15,16 Należą do nich zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN-2 – multiple endocrine neoplasia type 2), zespół von Hippla-Lindau, neurofiromatoza typu I (NF-1) i wrodzone mutacje mitochondrialnej dehydrogenazy bursztynianu.

Rak kory nadnerczy

Raka kory nadnerczy wykryto u 4,7% chorych w dużej grupie pacjentów z incydentaloma.13 Rozmiary zmiany i jej wygląd w badaniach obrazowych są uznawane za główny wskaźnik świadczący o złośliwości. Choroba ta występuje rzadko, wiąże się jednak ze złym rokowaniem – średni czas przeżycia wynosi 18 miesięcy.4,5,17

Rak kory nadnerczy może być czynny lub nieczynny hormonalnie, w zależności od syntezy hormonów w guzie i jego cech klinicznych.17 U 50% chorych stwierdza się hiperkortyzolemię z jawnym klinicznie zespołem Cushinga lub objawy hiperkortyzolemii połączone z wirylizacją. Guzy wirylizujące występują częściej u dzieci, natomiast guzy wydzielające estrogeny są niezwykle rzadkie.3,4

Guzy przerzutowe

W badaniu na dużej grupie chorych guzy przerzutowe stwierdzono u 2,5% pacjentów z incydentaloma.13 U osób z rozpoznaną już chorobą nowotworową przerzuty stanowią 50-75% guzów nadnerczy o charakterze incydentaloma.2,4,5,13 Przerzuty do nadnerczy najczęściej dają nowotwory płuc, nerek, jelita grubego, piersi, przełyku, trzustki, wątroby, żołądka, a także czerniaki, białaczki i chłoniaki.4,7,18 Przerzuty do kory nadnerczy są często obustronne; guz pierwotny jest zazwyczaj już wykryty, a guzy rzadko mają wpływ na czynność nadnerczy.