Ból dyskogenny

Spośród omówionych w tym artykule przyczyn bólu kręgosłupa, największe kontrowersje wiążą z bólem dyskogennym, który stanowi ok. 40% przypadków bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym.³⁸ Termin ten oznacza ból kręgosłupa o podłożu mechanicznym, którego źródłem jest wewnętrznie uszkodzony krążek międzykręgowy. Choroba rozpoczyna się od dehydratacji i rozpadu jądra miażdżystego, następnie powstają promieniste szczeliny i okrężne rozdarcia w otaczającym jądro miażdżyste pierścieniu włóknistym.³⁸ Nie wyodrębniono ostatecznie nerwów przewodzących bodźce bólowe z krążka międzykręgowego do ośrodkowego układu nerwowego, szczegółowo opisano natomiast zewnętrzną część (1/3) pierścienia włóknistego. Wiadomo, że jest ona bogato unerwiona przez włókna przewodzące ból, stąd uważa się ją za główne źródło bólu przy wewnętrznym uszkodzeniu krążka międzykręgowego.³⁹ Podobnie jak w przypadku bólu stawów międzywyrostkowych, nie ma tu charakterystycznych cech w wywiadzie chorobowym, ani konstelacji objawów, choć u wielu chorych ból występuje podczas ruchu kręgosłupa i częste są skargi na nietolerancję pozycji siedzącej. Do cech choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego w obrazie MRI należą ciemne krążki w obrazie T2-zależnym, którym może towarzyszyć zmniejszenie masy krążka i obecność w pierścieniu włóknistym stref o wysokiej gęstości, wskazujących na okrężne rozdarcia. Podobnie jak w przypadku zwyrodnienia stawów międzywyrostkowych, cechy zwyrodnienia krążka międzykręgowego stwierdza się w badaniach obrazowych wykonanych u osób bez bólu kręgosłupa, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem.^16,17 Do rozpoznawania bólu dyskogennego służy dyskografia prowokacyjna, która jest testem gruntownie zbadanym i walidowanym, choć niekiedy ocenianym krytcznie.⁴⁰ W przypadku bólu o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu stosuje się leczenie zachowawcze, jak opisano powyżej w części dotyczącej innych przyczyn bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym.²⁵ Ustalenie w sposób pewny rozpoznania jest możliwe, ale silny, oporny na leczenie zachowawcze ból dyskogenny wciąż stanowi trudne wyzwanie terapeutyczne. Stosuje się różne metody leczenia, od starszych technik, takich jak chemonukleoliza, po nowe metody wykorzystujące termolezję, laser lub termokoagulację, jak również operacyjne usunięcie krążka międzykręgowego i usztywnienie międzytrzonowe, ale wszystkie one dają umiarkowaną poprawę. Odpowiedni dobór pacjentów i dokładna diagnostyka poprzedzająca leczenie okazały się głównymi czynnikami poprawiającymi wyniki terapii.⁴¹

Złamania kompresyjne kręgów

U osób w podeszłym wieku cierpiących na osteoporozę i zgłaszających się do lekarza z powodu ostrego bólu, który wystąpił po urazie lub upadku, należy wziąć pod uwagę kompresyjne złamanie kręgu. Ból jest na ogół zlokalizowany w okolicy uszkodzonego kręgu i wyzwala go ucisk podczas badania palpacyjnego. Obecne mogą być również objawy korzeniowe lub cechy stenozy kanału kręgowego. Głównym czynnikiem ryzyka złamań kompresyjnych jest osteoporoza, choć u chorych na nowotwory złośliwe z przerzutami lub na naczyniaki ryzyko również jest zwiększone. Badania obrazowe pozwalają określić stopień uszkodzenia, przy czym obrazowanie metodą MRI jest szczególnie pomocne dla ustalenia, kiedy doszło do złamania, ponieważ obrzęk szpiku świadczy o świeżym urazie. W przypadkach, gdy ból ma nasilenie niewielkie lub umiarkowane, właściwym postępowaniem jest modyfikacja aktywności, usztywnienie i podawanie leków przeciwbólowych.⁴² Gdy ból jest silny i upośledza sprawność pacjenta, stosuje się przezskórną wertebroplastykę i kyfoplastykę, które są nowszymi metodami opartymi na wstrzykiwaniu cementu polimetylometakrylowego do złamanego trzonu kręgowego.⁴³ Jeśli zabieg się powiedzie, ból na ogół zmniejsza sie natychmiast i w znacznym stopniu. Nie wszystkie złamania można leczyć tymi metodami, przeciwwskazaniem do zabiegu są złamania wybuchowe lub znaczna tylna retropulsja fragmentów kostnych do kanału kręgowego. U pacjentów z dużego stopnia niestabilnością stosuje się chirurgiczną stabilizację, a u chorych z objawami neurologicznymi wywołanymi zwężeniem kanału kręgowego konieczne może być odbarczenie.⁴⁴ We wszystkich przypadkach złamań kompresyjnych będących skutkiem osteoporozy, choroba ta wymaga leczenia opóźniającego postęp demineralizacji.

Ból stawu krzyżowo-biodrowego

Ból stawu krzyżowo-biodrowego jest zlokalizowany poniżej pasa i promieniuje od stawów krzyżowo-biodrowych w kierunku pośladków i tylnej powierzchni ud. Częściej występuje u kobiet i można go obserwować w zaburzeniach stabilizacji miednicy, np. w przypadku nierównej długości kończyn.⁴⁵ Techniki polegające na ucisku stawu krzyżowo-biodrowego są pomocne w diagnostyce tej choroby, ale raczej nieswoiste i dają wynik dodatni również w innych chorobach związanych z bólem, jak choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Zespół stawu krzyżowo-biodrowego występuje wówczas, gdy ból dotyczy stawu, który w badaniach obrazowych jest morfologicznie prawidłowy. Potwierdzeniem rozpoznania jest ustąpienie bólu pod wpływem wstrzyknięcia do stawu leku miejscowo znieczulającego. Sposób leczenia zachowawczego jest podobny, jak w innych chorobach przebiegających z bólem kręgosłupa, i powinien obejmować stabilizację miednicy oraz zastosowanie ortez w razie zaburzeń biomechanicznych. Ból utrzymujący się lub ból o dużym nasileniu można leczyć wstrzyknięciami glikokortykosteroidów lub termolezją.⁴⁶

Ból mięśniowo-powięziowy

Ból wywodzący się z mięśni i powięzi może być następstwem ostrego urazu mechanicznego lub towarzyszyć mechanicznemu bólowi kręgosłupa innego pochodzenia. Jego lokalizacja odpowiada położeniu uszkodzonej grupy mięśniowej. W badaniu przedmiotowym uwidacznia się asymetria mięśni, a badaniem palpacyjnym można stwierdzić tzw. punkty spustowe, czyli tkliwe, napięte pasma mięśniowe, których ucisk wyzwala ból. Rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie objawów klinicznych, często przy braku istotnych zmian w obrazowych badaniach radiologicznych. Terapia polega na podawaniu leków przeciwbólowych, ćwiczeniach i leczeniu choroby podstawowej, która wywołała dolegliwości.⁴⁷ Iniekcje do punktów spustowych mogą przynieść poprawę w zakresie objawów.⁴⁷ Stosowanie toksyny botulinowej jest nową obiecującą metodą leczenia, zwłaszcza w przypadku współistnienia dystonii.⁴⁸

Aspekty psychosocjalne

Prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego bólu zwiększa się pod wpływem pewnych czynników psychosocjalnych. Należą do nich trwające postępowanie sądowe lub roszczenia w sprawach odszkodowań pracowniczych, niezadowolenie z wykonywanej pracy, współistnienie choroby psychicznej, słaba motywacji do leczenia, nadmierne nastawienie lękowo-unikające ([excessive fear-avoidance] przekonanie, że aktywność ruchowa doprowadzi do nasilenia zmian chorobowych i bólu) oraz somatyzacja.⁴⁹ Czynniki te nie tylko predysponują do rozwoju przewlekłego bólu, ale również wiążą się z mniejszą skutecznością wielu metod leczenia przewlekłego bólu.⁵⁰ Należy zdawać sobie sprawę, że aspekty psychosocjalne przewlekłego bólu są często głównym czynnikiem wpływającym na skuteczność leczenia przeciwbólowego. Czynniki te należy uwzględnić w ramach wielodyscyplinarnego podejścia do leczenia bólu przewlekłego, bez względu na jego etiologię.

Wnioski

Choroby, które mogą powodować ból kręgosłupa o podłożu mechanicznym są powszechne. Postęp w dziedzinie badań obrazowych, rozwój wiedzy na temat anatomii i unerwienia struktur kręgosłupa oraz rygorystyczna metodologia badań nad tymi strukturami jako potencjalnym źródłem bólu, umożliwiają ustalenie precyzyjnego rozpoznania anatomopatologicznego w wielu przypadkach przewlekłego bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym. Pozostaje pytanie, jak najlepiej wykorzystać te informacje w leczeniu pacjenta. W artykule omówiliśmy możliwości leczenia odzwierciedlające sposób postępowania w naszym ośrodku, przedstawiając dane na temat ich skuteczności. Nadal istnieją poważne różnice zdań co do optymalnej metody postępowania z pacjentami cierpiącym na ból kręgosłupa. Dowodem jest różnorodność stosowanych metod leczenia oraz wieloletnie próby syntezy danych i sformułowania wskazań praktycznych. Niemniej jednak minione lata przyniosły rozwój wiedzy na temat bólu kręgosłupa o podłożu mechanicznym, otwierając wiele nowych możliwości terapeutycznych. Indywidualne podejście do pacjenta, uwzględnianie czynników psychosocjalnych nakładających się na zmiany patofizjologiczne i objęcie chorych wielodyscyplinarnym planem leczenia jest sposobem postępowania, który daje największe szanse na pomyślne odległe wyniki.