W badaniu TRANSFER-AMI chorych z grupy wysokiego ryzyka z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST losowo przydzielano do standardowej terapii tenekteplazą w standardowej dawce i ratunkowej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w razie braku reperfuzji lub planowej pPCI po upływie >24 godzin od skutecznej reperfuzji. Taką strategię porównano z leczeniem polegającym na podaniu tenekteplazy w standardowej dawce i transporcie w celu wykonania niezwłocznej pPCI w ciągu pierwszych 6 godzin.46 Zdarzenia składające się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej, a więc zgony, powtórne zawały, nawroty niedokrwienia, incydenty zastoinowej niewydolności serca i wstrząsu w okresie pierwszych 30 dni, rzadziej występowały w grupie leczenia farmakologiczno-interwencyjnego (10,6%) niż w grupie terapii standardowej z ratunkową przezskórną angioplastyką wieńcową (16,6%). Choć nie odnotowano znamiennej różnicy w częstości zgonów, w pierwszej z wymienionych grup mniej było przypadków powtórnych zawałów i nawrotów niedokrwienia, nie obserwowano natomiast różnic w zakresie częstości zdarzeń określających bezpieczeństwo leczenia, m.in. krwawień i krwotoków wewnątrzczaszkowych. Wyniki te wskazują na większą skuteczność leczenia farmakologiczno-interwencyjnego w porównaniu z terapią fibrynolityczną, nawet jeżeli jest ona skojarzona z angioplastyką w razie niepowodzenia reperfuzji.
Transport chorych w celu wykonania pPCI: czas nie ma znaczenia
Korzyści z pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej w porównaniu z fibrynolizą mogą być zależne od czasu.47 Dane z rejestru NRMI wskazują, że w miarę jak zwiększa się różnica między czasem drzwi–balon i drzwi–igła, zmniejsza się przewaga pierwotnej angioplastyki nad leczeniem fibrynolitycznym w zakresie redukcji umieralności.48 Zmniejszenie korzystnego wpływu pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej na przeżywalność okazało się zależne od czasu trwania objawów przed przybyciem do szpitala oraz obecności wykładników wysokiego ryzyka. Z kolei wyniki analizy danych pochodzących z 25 badań z randomizacją (n=7743) porównujących pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową z leczeniem fibrynolitycznym wskazują, że wykonanie zabiegu wiąże się z istotnym zmniejszeniem umieralności 30-dniowej niezależnie od czasu utrzymywania się objawów zawału przed przybyciem do szpitala.49 W dużym rejestrze ze Szwecji obejmującym 26 000 chorych umieralność w okresie pierwszych 30 dni i jednego roku była istotnie mniejsza w grupie pacjentów poddanych pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej niż otrzymujących leczenie fibrynolityczne w warunkach przedszpitalnych i szpitalnych, nawet gdy opóźnienie zabiegu sięgało 4 godzin.50 Z całą pewnością czas wpływa na skuteczność zabiegu i dlatego należy go wykonać możliwie jak najszybciej. W związku z przytoczonymi danymi należy się jednak zastanowić, czy sama angioplastyka jest właściwym sposobem leczenia u chorych, u których istnieje ryzyko istotnego opóźnienia jej wykonania. Dotychczas nie przeprowadzono niestety badań porównujących bezpośrednio leczenia farmakologiczno-interwencyjnego lub torowanej angioplastyki z samą pierwotną angioplastyką u chorych, u których wykonanie zabiegu było znacząco opóźnione.
Wnioski
Po zapoznaniu się dostępnymi danymi powróćmy do pytania postawionego na początku artykułu: którą strategię leczenia reperfuzyjnego należy uznać za optymalną w przypadku 51-letniego mężczyzny z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST i cechami wysokiego ryzyka, który trafił do szpitala oddalonego od najbliższego ośrodka wykonującego pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową o ok. 190 km? Przede wszystkim decyzji nie należy podejmować o 2.30, kiedy pojawia się chory. W szpitalu musi funkcjonować opracowany wcześniej schemat postępowania uwzględniający plan przewozu między ośrodkami, podobnie jak ma to miejsce w przypadku chorych z krytycznymi obrażeniami narządowymi w wyniku urazów. Większość zgodziłaby się, że chorego należałoby raczej przewieźć do ośrodka referencyjnego w celu wykonania pierwotnej angioplastyki, niż zastosować u niego leczenie fibrynolityczne i hospitalizować w szpitalu, w którym nie można wykonać tego zabiegu. Mając na uwadze możliwe opóźnienie angioplastyki oraz to, że od początku objawów do pojawienia się pacjenta w szpitalu minęło <60 minut, a zagrożony martwicą jest istotny obszar mięśnia sercowego, choremu w możliwie najkrótszym czasie należy podać lek fibrynolityczny (pełną lub połowę dawki standardowej). Wyniki najnowszych badań nad leczeniem farmakologiczno-interwencyjnym wskazują, że niezwłoczne wykonanie PCI jest skuteczniejsze niż leczenie fibrynolityczne, prowadzone nawet w ramach intensywnej strategii ratunkowej. W przypadku naszego pacjenta, jeżeli zdecydujemy się na przetransportowanie go do ośrodka referencyjnego i tam będziemy próbować rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z nieskuteczną reperfuzją, zwiększymy jeszcze opóźnienie wykonania PCI, ponieważ zespół pracowni hemodynamiki również potrzebuje czasu, aby przygotować się do zabiegu. Taka strategia wiąże się ponadto z wyższym ryzykiem nawrotu zawału, a ten z większym ryzykiem zgonu.
Chory, którego przypadek jest omawiany, zgłosił się do szpitala należącego do regionalnego systemu leczenia STEMI w stanie Minnesota (program leczenia zawału serca, poziom 1). Lekarz specjalizujący się w medycynie ratunkowej natychmiast wdrożył leczenie zgodnie z wcześniej opracowanym schematem dla szpitali oddalonych o ponad 100 km od ośrodka wykonującego pierwotną przezskórną angioplastykę wieńcową.51,52 O 2.45 nad ranem podano mu tenekteplazę w połowie dawki standardowej (czas od przybycia do szpitala do podania leku: 15 minut), 600 mg klopidogrelu, niefrakcjonowaną heparynę, kwas acetylosalicylowy i β-adrenolityk. W tym samym czasie zorganizowano transport drogą lotniczą oraz postawiono w stan gotowości zespół pracowni hemodynamiki w ośrodku referencyjnym. W ciągu kolejnych 60 minut ustąpił ból oraz znormalizowały się uniesienia ST. Po przybyciu do szpitala docelowego chorego przewieziono bezpośrednio do pracowni hemodynamiki. Koronarografia ujawniła subtotalne zwężenie zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej z przepływem TIMI 2 (ryc. 3). W to miejsce wszczepiono stent uwalniający lek antyproliferacyjny. Czas drzwi–balon (licząc od przybycia do pierwszego szpitala) wyniósł 152 minuty.
Wybór optymalnej strategii leczenia u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, których z powodu znacznego oddalenia, niekorzystnych warunków pogodowych czy opóźnień wynikających z organizacji systemu opieki zdrowotnej nie można odpowiednio szybko przetransportować do szpitala dysponującego możliwością wykonania pierwotnej przezskórnej angioplastyki wieńcowej, nadal wzbudza kontrowersje. Najkorzystniejszymi opcjami wydają się leczenie farmakologiczno-interwencyjne lub jak najszybsze przekazanie chorego do ośrodka referencyjnego i wykonanie pierwotnej angioplastyki. Wyniki kontrolowanych badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją nie pozwalają niestety odpowiedzieć na pytanie, która z tych dwóch metod jest korzystniejsza. Rozwijanie procedur leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST z wykorzystaniem wystandaryzowanych schematów i zorganizowanych systemów transportu w celu zapewnienia dostępu do przezskórnej angioplastyki wieńcowej w odpowiednio krótkim czasie powinno pomóc rozwiązać ten problem.
Komentarz
dr hab. med. Maciej Karcz, Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Warszawa
dr hab. med. Maciej Karcz
W artykule1 omawiany jest niezwykle ważny i nadal nierozstrzygnięty problem optymalnego postępowania z pacjentami z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), u których objawy pojawiają się z dala od najbliższego dyżurującego ośrodka kardiologii interwencyjnej. U takich pacjentów zabieg pierwotnej angioplastyki (pPCI) może zostać wykonany z dużym opóźnieniem w stosunku do momentu ich pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej (pierwszy kontakt medyczny – first medical contact). Spodziewane znaczne opóźnienie uzyskania reperfuzji budzi obawy przed powstaniem dużego obszaru nieodwracalnej martwicy miokardium i w konsekwencji przed obciążeniem pacjenta większym ryzykiem zgonu lub wystąpieniem powikłań, niż miałoby to miejsce w przypadku zastosowania alternatywnej do pPCI, szybciej dostępnej metody leczenia reperfuzyjnego. Autorzy omawiają wszystkie takie metody leczenia i ich skuteczność w świetle dotychczas przeprowadzonych badań.
Wszystkie schematy postępowania alternatywne dla pierwotnej angioplastyki rozpoczynają się od zastosowania fibrynolizy jako pierwotnego leczenia reperfuzyjnego (w niektórych schematach podawana jest pełna dawka leku fibrynolitycznego, w innych połowa dawki w skojarzeniu z antagonistą glikoproteinowego receptora IIb/IIIa). Poszczególne schematy różnią się między sobą obligatoryjnością wykonania koronarografii i ewentualnej angioplastyki w zależności od nieinwazyjnej oceny skuteczności reperfuzji oraz czasem, po jakim przeprowadzane jest leczenie inwazyjne w stosunku do podania leku. W porównaniu z pierwotną angioplastyką wieńcową wykonywaną po przewiezieniu pacjenta na odległość wielu kilometrów ze szpitala, gdzie nie ma możliwości wykonania zabiegu, do dyżurującego ośrodka kardiologii interwencyjnej początek leczenia reperfuzyjnego następuje znacznie wcześniej, gdyż fibrynolizę można zastosować w każdym szpitalu, a nawet przedszpitalnie (gabinet lekarski, karetka pogotowia). Należy jednak pamiętać, że faktyczny moment uzyskania reperfuzji przy leczeniu fibrynolitycznym może być opóźniony w stosunku do chwili rozpoczęcia podawania leku nawet o 45-60 minut, podczas gdy w przypadku pierwotnej angioplastyki reperfuzja następuje w zasadzie tuż po rozprężeniu balonika. Co równie ważne, fibrynoliza przywraca też prawidłowy przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał tylko w 28% (streptokinaza) do 66% (tenekteplaza) przypadków. Odsetek ten maleje wraz z wydłużaniem się czasu od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia. Skuteczność pierwotnej angioplastyki wynosi natomiast ok. 90% i nie zmienia się z czasem. Tym samym, jeżeli leczenie reperfuzyjne rozpoczyna się od podania leku fibrynolitycznego, u znacznego odsetka pacjentów prawidłowy przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał uzyskuje się dopiero w wyniku uzupełnienia leczenia fibrynolitycznego o zabieg (ratunkowej) angioplastyki, który jednak zostaje wykonany później, niż mogłaby zostać wykonana pierwotna angioplastyka (niepoprzedzona fibrynolizą). Zatem u istotnej części pacjentów, u których objawy pojawiają się z dala od dyżurującej pracowni hemodynamiki, zrezygnowanie z transportu na dużą odległość w celu wykonania pierwotnej angioplastyki i zamiast tego wdrożenie leczenia reperfuzyjnego, którego pierwszym elementem jest dostępna o wiele szybciej fibrynoliza, może paradoksalnie skutkować wydłużeniem czasu do uzyskania reperfuzji.
Każdy sposób leczenia reperfuzyjnego obejmujący fibrynolizę jest obarczony ryzykiem powikłań krwotocznych, w tym powikłań zagrażających życiu, np. krwotocznym udarem mózgu. Z powodu przeciwwskazań do podania leku fibrynolitycznego lub z obawy przed możliwością wystąpienia powikłań krwotocznych z leczenia fibrynolitycznego rezygnuje się nawet u 50% pacjentów. Fibrynolizy nie powinno się ponadto stosować u pacjentów we wstrząsie kardiogennym, nie wykazano bowiem skuteczności takiego postępowania w tej grupie chorych.
W przedstawionym w artykule przypadku pacjent trafił pierwotnie do szpitala oddalonego o ok. 190 km od najbliższej dyżurującej pracowni hemodynamicznej. Oznacza to, że odległość dzieląca dwie sąsiednie pracownie hemodynamiki wynosi w tym regionie USA co najmniej 380 km. W Polsce dyżurujące pracownie hemodynamiki są rozmieszczone dużo gęściej. Przykładowo w woj. mazowieckim nie ma już miejsc, z których odległość do najbliższej pracowni przekraczałaby 50 km. Na koniec 2007 r. liczba dyżurujących pracowni w Polsce przekroczyła 70,2 a do końca 2008 r. zwiększyła się o kolejne 14.3 W naszym kraju obecnie nie musimy więc liczyć się z ewentualnością tak długiego transportu jak w opisywanym w artykule przypadku. Uwagę zwraca też, że pacjent sam zgłosił się do szpitala – tak postępuje od 50 do 75% osób z ostrym zawałem w USA. Tymczasem w Polsce, jak wynika z Mazowieckiego Rejestru Opóźnień,4 blisko 70% wszystkich pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST wzywa pogotowie ratunkowe. Zakładając, że wszystkie karetki pogotowia byłyby wyposażone w sprzęt do wykonania 12-odprowadzeniowego EKG, u większości pacjentów w Polsce możliwe byłoby przedszpitalne rozpoznanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST i, co za tym idzie, bezpośredni transport z domu do najbliższej dyżurującej pracowni hemodynamiki zamiast do najbliższego szpitala niedysponującego możliwością wykonania przezskórnej angioplastyki. Jak wykazaliśmy, taki bezpośredni transport do pracowni hemodynamiki wiąże się ze skróceniem czasu do wykonania zabiegu o ok. 45 minut, a u ok. 90% pacjentów, u których objawy stwierdza się w odległości do 40-50 km od pracowni hemodynamiki, czas od pierwszego kontaktu medycznego do uzyskania reperfuzji nie przekracza wtedy 120 minut.5 Na początku 2008 r. już 1/3 wszystkich karetek pogotowia w Polsce miała możliwość wykonania 12-odprowadzeniowego EKG i jego transmisji przez telefon komórkowy, a stacje odbiorcze zlokalizowane były w ponad 30 pracowniach hemodynamiki; do połowy 2007 r. wykonano ponad 9 tysięcy teletrans-misji EKG z karetek. Zagęszczanie sieci dyżurujących pracowni hemodynamiki i rozpowszechnianie koncepcji transportu bezpośredniego to wzajemnie uzupełniające się działania skutkujące skróceniem czasu do uzyskania reperfuzji najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą, jaką pozostaje pierwotna angioplastyka wieńcowa.
Piśmiennictwo
1. Larson DM, Henry TD. Reperfusion Options in ST-Elevation Myocardial Infarction Patients with Expected Delays. Current Cardiology Reports 2008;10:415-423.
2. Witkowski A. Kardiologia interwencyjna: jak leczyliśmy chorych w 2007 roku? Raport Zarządu Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK. Post Kardiol Interw 2008;4:97-100.
3. Witkowski A. Kardiologia interwencyjna: jak leczyliśmy chorych w roku 2008? Raport Zarządu Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK. Post Kardiol Interw 2009;5:62-65.
4. Maciejewski P, Witkowski A, Karcz M i wsp. Rejestr opóźnień leczenia pacjentów z zawałem serca pierwotną angioplastyką w województwie mazowieckim: założenia, cele i metodyka (Polami Delay). Post Kardiol Interw 2007;3:69-75.
5. Karcz M, Bekta P, Skwarek M, et al. Direct Transport of MI Patients to Interventional Cardiology Centre Following ECG Teletransmission Increases Percentage of Patients Treated within the Timeframe Set by Guidelines. Prezentacja na World Congress of Cardiology 2008, Buenos Aires.