Nowości w praktyce
Skuteczność leków blokujących układ RAA u chorych na cukrzycę typu 1
dr hab. med. Dariusz Moczulski
OPIS BADANIA
Celem badania była ocena, czy stosowanie leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) może zapobiec cukrzycowej chorobie nerek i retinopatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 1 z prawidłowym ciśnieniem tętniczym.
Do badania włączono 285 chorych na cukrzycę typu 1 z prawidłowym ciśnieniem tętniczym bez zwiększonego wydalania albumin w moczu i podzielono ich losowo na trzy grupy. W pierwszej stosowano losartan w dawce 100 mg/24h, w drugiej enalapryl w dawce 20 mg/24h, a w trzeciej podawano placebo. Czas obserwacji wynosił 5 lat. Pierwszorzędowym parametrem oceny końcowej była zmiana objętości kłębuszka zajmowanej przez mezangium w badaniu histologicznym nerki. Oceniano również postęp retinopatii cukrzycowej.
Nie wykazano, aby leczenie losartanem lub enalaprylem wpływało na zmianę objętości kłębuszka zajmowanej przez mezangium. Zapadalność na mikroalbuminurię nie różniła się między grupą stosującą enalapryl a otrzymującą placebo. W grupie leczonej losartanem zapadalność na mikroalbuminurię w ciągu 5 lat obserwacji była nawet wyższa niż w grupie otrzymującej placebo. Enalapryl i losartan zmniejszały natomiast postęp retinopatii cukrzycowej, a działanie to było niezależne od obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.
Według autorów badania, wczesne blokowanie układu RAA u chorych na cukrzycę typu 1 nie zapobiega wystąpieniu cukrzycowej choroby nerek, spowalnia natomiast postęp retinopatii.
Komentarz
dr hab. med. Dariusz Moczulski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM, Łódź
dr hab. med. Dariusz Moczulski
Wnioski wysuwane z tego badania podważają pewien dogmat o prewencji cukrzycowej choroby nerek. Wcześniejsze badania wykazały bowiem skuteczność leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron w zapobieganiu tej chorobie. W badaniu BErgamo NEphrologic DIabetic Complications Trial (BENEDICT) przeprowadzonym wśród chorych na cukrzycę typu 2, z nadciśnieniem tętniczym i prawidłowym wydalaniem albumin w moczu stwierdzono korzystne działanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę w prewencji pierwotnej cukrzycowej choroby nerek.
W omawianym badaniu pierwszorzędowym parametrem oceny końcowej była zmiana objętości kłębuszka zajmowanej przez mezangium. Jest to dość precyzyjny wskaźnik cukrzycowej choroby nerek, choć w badaniach klinicznych nieczęsto się go stosuje, głównie ze względu na konieczność wykonania biopsji nerki. Zazwyczaj parametrem oceny końcowej jest zmiana wydalania albumin w moczu lub zmiana wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Te dwa wskaźniki też analizowano w komentowanym badaniu, nie wykazując korzystnego działania leków blokujących układ RAA w prewencji cukrzycowej choroby nerek.
Średni wiek chorych zakwalifikowanych do badania wynosił ok. 30 lat, a średni czas trwania cukrzycy ok. 11 lat. U wszystkich badanych ciśnienie tętnicze było prawidłowe (średnio ok. 120/70 mmHg). Wydalanie albumin w moczu mieściło się w granicach normy. Odsetek HbA1c wynosił ok. 8,6%, a zatem był większy od zalecanego (7,0%). GFR wynosił średnio ok. 130 ml/min/1,73 m2, więc mieścił się w normie, aczkolwiek stwierdzono pewną tendencję do hiperfiltracji. We wszystkich grupach podczas 5-letniej obserwacji wykazano minimalne zmiany w objętości kłębuszka zajmowanej przez mezangium i w wydalaniu albumin w moczu. U prawie 90% chorych wydalanie albumin w moczu pozostało w granicach normy, tylko u ok. 10% osób wystąpiła mikroalbuminuria. Podczas 5-letniej obserwacji również zmiany GFR były niewielkie.
Tu rodzi się pytanie, czy siła przedstawionego badania była wystarczająca, aby udowodnić postawioną hipotezę. Czy w grupie młodych osób chorych na cukrzycę typu 1 średnio od ok. 11 lat, bez nadciśnienia tętniczego, z prawidłowym wydalaniem albumin w moczu ryzyko cukrzycowej choroby nerek jest na tyle duże, że podczas 5-letniej obserwacji jesteśmy w stanie udowodnić korzystne działanie leków blokujących układ RAA?
W praktyce klinicznej u chorych na cukrzycę typu 1 coraz rzadziej obserwuje się cukrzycową chorobę nerek. Wynika to z sukcesywnej poprawy leczenia cukrzycy typu 1 w ostatnich dekadach. Poza tym do cukrzycowej choroby nerek predysponowana jest tylko 1/3 chorych na cukrzycę typu 1 pochodzenia europejskiego. W przeprowadzonym badaniu prawie wszyscy pacjenci to osoby pochodzenia europejskiego. Siła tego badania w udowodnieniu przedstawionej hipotezy wydaje się więc mała.
W badaniu wykazano natomiast skuteczność leków blokujących układ RAA w hamowaniu postępu retinopatii cukrzycowej. W porównaniu z cukrzycową chorobą nerek powikłanie to występuje częściej i dotyczy praktycznie wszystkich chorych na cukrzycę typu 1. Mimo że poprawa leczenia cukrzycy w ostatnich dekadach wpłynęła na opóźnienie wystąpienia retinopatii cukrzycowej, to jednak nie jest tak spektakularna jak redukcja zapadalności na cukrzycową chorobę nerek. Nasuwa się więc podejrzenie, że badanie to mogło mieć większą siłę do udowodnienia korzystnego wpływu leków blokujących układ RAA na retinopatię cukrzycową niż na cukrzycową chorobę nerek.
Wyniki przedstawionego badania należy zatem traktować z pewną ostrożnością. Nie powinny się one stać podstawą do rezygnacji ze stosowania leków blokujących układ RAA w prewencji cukrzycowej choroby nerek. Pewne opory w praktyce klinicznej może natomiast budzić stosowanie tych leków u młodych osób z ciśnieniem tętniczym 120/70 mmHg. W komentowanym badaniu ciśnienie tętnicze uległo obniżeniu średnio do wartości 115/66 mmHg. Nie podano informacji, czy u badanych występowały objawy hipotonii. Badanie wykazało, że stosowanie leków blokujących układ RAA nawet u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym może zapobiegać postępowi retinopatii cukrzycowej, co warto brać pod uwagę w praktyce klinicznej. Brak korzystnego wpływu takiego postępowania w prewencji cukrzycowej choroby nerek wymaga jednak dalszych badań.