Dostęp Otwarty

Diacereina

Uwzględniając decydującą rolę, jaką interleukina (IL)-1 wydaje się odgrywać w postępie procesu zwyrodnieniowego chrząstki stawowej,41 zainteresowanie wzbudził pomysł wykorzystania inhibitorów IL-1 w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Doprowadziło to do stworzenia diacereiny, czyli kwasu 4,5-biacetyloksy-9,10-diokso-2-antracenokarboksylowego. W krajach Unii Europejskiej lek ten został zarejestrowany jako Artrodar (TRB Chemedica, Genewa, Szwajcaria), w Stanach Zjednoczonych nie jest obecnie dostępny. Wydaje się, że hamuje on IL-1β i skutki jej działania, w tym produkcję metaloproteinazy macierzy (MMP) i tlenku azotu przez chrząstkę stawową. Kilka badań klinicznych i systematyczny przegląd wyników stosowania diacereiny w chorobie zwyrodnieniowej stawów wykazały, że ten podawany doustnie lek może zmniejszać nasilenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów,42,43 ale efekt ten jest niewielki. Kwestia jego aktywności, jako leku modyfikującego przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów, jest mniej jasna,43 a przyszłe zastosowanie niepewne w związku z powolnym początkiem działania (4 tygodnie do uzyskania maksymalnej skuteczności klinicznej) i niepotwierdzoną przewagą nad innymi dostępnymi obecnie lekami.

Leki podawane dostawowo

Poza lekami doustnymi, stosowanymi w łagodzeniu bólu epizodycznego i przewlekłego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, dostępnych jest również wiele skutecznych leków do podawania dostawowego w zaostrzeniach dolegliwości bólowych w jednym lub kilku stawach. Należą do nich glikokortykosteroidy i liczne preparaty kwasu hialuronowego (HA) oraz jego pochodne. Ponadto przedmiotem badań jest możliwość wykorzystania antagonisty receptorów dla IL-1, jako leku podawanego dostawowo w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

Glikokortykosteroidy

Metodę dostawowego podawanie leków o przedłużonym uwalnianiu wykorzystuje się w leczeniu zapalenia stawów od lat 50. ubiegłego wieku. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest najczęstszym wskazaniem do ich zastosowania. W 2006 r. Bellamy i wsp.44 opublikowali systematyczny przegląd 28 badań z randomizacją i grupą kontrolną, spełniających kryteria selekcji. Były to niewielkie badania, ale obejmowały również badania z użyciem kontroli placebo oraz badania porównujące dostawowe podawanie glikokortykosteroidów z preparatami kwasu hialuronowego. W porównaniu z placebo, znaczne zmniejszenie nasilenia bólu obserwowano po tygodniu od wstrzyknięcia (RR 1,22; 95% CI 1,13-1,82), ale maksymalny efekt występował po 2-3 tygodniach od podania (RR 3,11; 95% CI 1,61-6,01). W tym okresie nie obserwowano żadnego istotnego wpływu podawanych dostawowo glikokortykosteroidów na funkcję stawu. Wydaje się, że po upływie 3 tygodni istotny wpływ na nasilenie bólu nie występuje, ale odleglejsze skutki leczenia oceniano tylko w kilku małych badaniach. Tak więc dostępne wyniki badań sugerują, że glikokortykosteroidy krótkotrwale zmniejszają nasilenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Szybkość działania, względne bezpieczeństwo stosowania w przeprowadzonych dotąd małych badaniach oraz dostępność i niski koszt tych leków sprawiają, że są one wciąż przydatne w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, zwłaszcza okresowych jej zaostrzeń występujących u niektórych chorych. Doświadczenia z praktyki klinicznej uczą, że u niektórych chorych można uzyskać dłużej trwające złagodzenie bólu niż sugerowano w tych badaniach, choć nie można przewidzieć reakcji pacjenta. Ponadto dostawowe podawanie glikokortykosteroidów jest czasami metodą pierwszego wyboru w leczeniu chorych, u których ból dotyczy pojedynczego stawu (zazwyczaj kolanowego), a inne istotne objawy chorobowe nie występują. Z badań in vitro wynika, że stosowaniu glikokorytkosteroidów towarzyszy potencjalne ryzyko nasilenia procesu niszczenia chrząstki,45 ale problem ten nie został wyczerpująco zbadany, ani też nie wykazano takiego ryzyka u ludzi.

Wiskosuplementacja

W sprzedaży w Stanach Zjednoczonych dostępnych jest wiele preparatów kwasu hialuronowego i jego pochodnych, które zazwyczaj podaje się w postaci serii od trzech do pięciu cotygodniowych wstrzyknięć. Przeprowadzono wiele sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne badań z randomizacją i grupą kontrolną, z których większość wykazała różnego stopnia skuteczność tych leków. Ostatnio opublikowano przegląd 76 takich badań przeprowadzonych metodą ślepej próby, oceniających te preparaty w leczeniu objawowej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.46 W badaniach najczęściej porównywano je z placebo, innymi preparatami kwasu hialuronowego, NLPZ i glikokortykosteroidami. Ogólny wniosek z tego przeglądu był taki, że skuteczność przeciwbólowa tych leków jest podobna do skuteczności NLPZ i może utrzymywać się dłużej (szczytowa skuteczność po 5-13 tygodniach) niż działanie glikokortykosteroidów podawanych dostawowo.44 Początkowo leki te promowano jako środki zmniejszające tarcie w zmienionych chorobowo stawach, jednak niewiele dowodów przemawia za tym mechanizmem działania. Natomiast liczne dane sugerują, że kwas hialuronowy może hamować działanie mediatorów zapalnych w stawie.47 Zgodnie potwierdzana skuteczność tych leków, mimo drobnych uchybień w wielu badaniach, powinna zachęcać do ich stosowania u chorych z bólem zapalnym i objawami choroby zwyrodnieniowej, zwłaszcza w pojedynczym stawie.

Anakinra podawana dostawowo

Rola IL-1, jako związku przyczyniającego się do zaburzeń równowagi między procesami anabolicznymi i katabolicznymi w chondrocytach41 skłoniła niektórych badaczy do prób zastosowania antagonisty receptora IL-1, anakinry (opracowanej początkowo w postaci do podawania podskórnego w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów), jako preparatu dostawowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów. Bezpieczeństwo stosowania tego leku oceniano w małym badaniu pilotażowym z randomizacją, przeprowadzonym przez grupę francuskich badaczy.48 Trzynastu pacjentów spełniających kryteria ACR choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego leczono pojedynczą dawką 150 mg anakinry podawaną dostawowo. Leczenie było dobrze tolerowane, podczas 90-dniowej obserwacji nie zaobserwowano miejscowych ani ogólnoustrojowych działań niepożądanych. U 12 pacjentów efekt leczenia mierzony zmniejszeniem nasilenia bólu w skali VAS i WOMAC wystąpił w ciągu pierwszych kilku dni. Badanie to nie było kontrolowane placebo, w związku z tym wnioski nie są jednoznaczne, niemniej wyniki są zachęcające. Konieczne są dalsze badania nad dostawowym stosowaniem tego leku.

Leki do stosowania zewnętrznego

Leki do stosowania zewnętrznego mogą stanowić przydatne uzupełnienie innych metod leczenia u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych z bólem neuropatycznym o umiarkowanym lub dużym nasileniu. Do powszechnie stosowanych preparatów należą kremy zawierające kapsaicynę i diklofenak, a także plastry z lidokainą.

Kapsaicyna

W Stanach Zjednoczonych dostępne są obecnie bez recepty preparaty w postaci kremu zawierające kapsaicynę w dwóch stężeniach (0,025% i 0,075%). Aby leczenie było skuteczne krem powinno się stosować cztery razy dziennie. Działanie kapsaicyny polega na zmniejszaniu ilości substancji P w przewodzących ból włóknach aferentnych. Nie jest jasne, czy zakres jej działania obejmuje maziówkę, ale wykazano, że lek w pewnym stopniu zmniejsza nasilenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego.49 Wadą tych preparatów jest nieprzyjemne pieczenie występujące w pierwszym tygodniu stosowania i powolny początek działania (do miesiąca nim wystąpi maksymalna poprawa).50

Diklofenak do stosowania zewnętrznego

Opublikowana w 2004 r. metaanaliza obejmująca 13 badań z randomizacją i grupą kontrolną wykazała, że NLPZ do stosowania zewnętrznego wykazują przewagę nad placebo w ciągu pierwszych 2 tygodni stosowania, ale ustępują skutecznością doustnym NLPZ.51 Większość badań z randomizacja i grupą kontrolną dotyczyła diklofenaku do stosowania zewnętrznego. Nie jest jasne, czy korzystny wpływ tego leczenia utrzymuje się dłużej niż 2 tygodnie. Zewnętrzne stosowanie leków z tej grupy być może ogranicza ich działania niepożądane wobec przewodu pokarmowego, nie wiadomo jednak, czy ta droga podawania zmniejsza ich toksyczność wobec układu krążenia. W Stanach Zjednoczonych diklofenak do stosowania zewnętrznego nie jest obecnie dostępny w sprzedaży, ale może być wykonany na receptę w niektórych aptekach.

Plastry z lidokainą

Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją i grupą kontrolną, oceniających skuteczność plastrów z 5% lidokainą przenikającą przez skórę. W celu zmniejszenia nasilenia bólu neuropatycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów klinicyści często zalecają ich stosowanie w połączeniu z innymi metodami leczenia. Wyniki dwóch otwartych badań bez randomizacji przemawiają za ich stosowaniem, wykazując zmniejszenie nasilenia bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego po 2 tygodniach stosowania.52,53 Działania niepożądane są minimalne, a do najczęstszych należy miejscowe podrażnienie skóry. Opisywano działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego związane z przedawkowaniem, dlatego pacjentom należy zalecać, żeby nie nosili plastra nieprzerwanie dłużej niż 12 h (stosowanie naprzemiennie – noszenie plastra przez 12 h, następnie 12 h przerwy).

Preparaty alternatywne i suplementy diety

Small 4578

Tabela 2. Niefarmakologiczne metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów