Podsumowanie
W miarę starzenia się populacji i wzrastającego rozpowszechnienia chorób układu krążenia będzie rosnąć liczba osób starszych z zespołem słabości i chorobami sercowo-naczyniowymi. W stosowaniu schematów postępowania opartych na dowodach problem stanowi to, że coraz trudniej powiązać wiek kalendarzowy z biologicznym. Dlatego w populacji obarczonej chorobami sercowo-naczyniowymi tak wielką rolę odgrywa rozpoznanie zagrożeń związanych z wiekiem i docenienie ich wpływu na ogólne ryzyko. W tej grupie demograficznej bezpieczny, skuteczny, sprawiedliwy i zorientowany na pacjenta model opieki zdrowotnej może działać wyłącznie dzięki realizacji ważnych celów medycznych w ramach wielowymiarowej opieki zdrowotnej nad osobami w podeszłym wieku.
Translated and reproduced with permission from Mayo Clinic Proceedings.
Piśmiennictwo
1. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M146-M156.
2. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute coronary care in the elderly, part I: non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115(19):2549-2569.
3. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115(19):2570-2589.
4. Ferrucci L, Guralnik JM, Studenski S, et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004;52(4):625-634.
5. Roger VL, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Trends in heart disease deaths in Olmsted County, Minnesota, 1979-1994. Mayo Clin Proc 1999;74(7):651-657.
6. Mitnitski AB, Graham JE, Mogilner AJ, et al. Frailty, fitness and late-life mortality in relation to chronological and biological age. BMC Geriatr 2002;2:1.
7. Fried LP, Kronmal RA, Newman AB, et al. Risk factors for 5-year mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. JAMA 1998;279(8):585-592.
8. Bortz WM II. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57(5):M283-M288.
9. Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi A, et al. Biomarkers of frailty in older persons. J Endocrinol Invest 2002;25(10)(suppl):10-15.
10. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59(3):255-263.
11. Newman AB, Gottdiener JS, McBurnie MA, et al; Cardiovascular Health Study Research Group. Associations of subclinical cardiovascular disease with frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M158-M166.
12. Jumadilova Z, Zyczynski T, Paul B, et al. Urinary incontinence in the nursing home: resident characteristics and prevalence of drug treatment. Am J Manag Care 2005;11(4, suppl):S112-S120.
13. Holroyd-Leduc JM, Mehta KM, Covinsky KE. Urinary incontinence and its association with death, nursing home admission, and functional decline. J Am Geriatr Soc 2004;52(5):712-718.
14. Studenski S, Hayes RP, Leibowitz RQ, et al. Clinical global impression of change in physical frailty: development of a measure based on clinical judgment. J Am Geriatr Soc 2004;52(9):1560-1566.
15. Jones DM, Song X, Rockwood K. Operationalizing a frailty index from a standardized comprehensive geriatric assessment. J Am Geriatr Soc 2004;52(11):1929-1933.
16. Puts MT, Visser M, Twisk JW, et al. Endocrine and inflammatory markers as predictors of frailty. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63(4):403-411.
17. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, et al. Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc 2005;53(8):1321-1330.
18. Melton LJ III, Khosla S, Crowson CS, et al. Epidemiology of sarcopenia. J Am Geriatr Soc 2000;48(6):625-630.
19. Reuben DB, Frank JC, Hirsch SH, et al. A randomized clinical trial of outpatient comprehensive geriatric assessment coupled with an intervention to increase adherence to recommendations. J Am Geriatr Soc 1999;47(3):269-276.
20. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico [published correction appears in Am J Epidemiol. 1999;149(12):1161]. Am J Epidemiol 1998;147(8):755-763.
21. Singh M RV, Rihal C, Lennon R, et al. Correlates of frailty in patients with coronary heart disease undergoing percutaneous coronary interventions. Circulation 2007;115(21):E556.
22. Purser JL, Kuchibhatla MN, Fillenbaum GG, et al. Identifying frailty in hospitalized older adults with significant coronary artery disease. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1674-1681.
23. Rumsfeld JS, MaWhinney S, McCarthy M Jr, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1999;281(14):1298-1303.
24. Guralnik JM, Ferrucci L, Pieper CF, et al. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(4):M221-M231.
25. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126(2):461-469.
26. Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Med Clin North Am 1999;83(5):1173-1194.
27. Cohen HJ. In search of the underlying mechanisms of frailty [editorial]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M706-M708.
28. Harris TB, Ferrucci L, Tracy RP, et al. Associations of elevated interleukin-6 and C-reactive protein levels with mortality in the elderly. Am J Med 1999;106(5):506-512.
29. Pieper CF, Rao KM, Currie MS, et al. Age, functional status, and racial differences in plasma D-dimer levels in community-dwelling elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(11):M649-M657.
30. Goldschmidt-Clermont PJ, Peterson ED. On the memory of a chronic illness. Sci Aging Knowledge Environ 2003 Nov 12;2003(45):re8.
31. Cesari M, Penninx BW, Newman AB, et al. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: results from the Health ABC study. Circulation 2003 Nov 11;108(19):2317-2322. Epub 2003 Oct 20.
32. Ridker PM, Buring JE, Shih J, et al. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women. Circulation 1998;98(8):731-733.
33. Visser M, Pahor M, Taaffe DR, et al. Relationship of interleukin-6 and tumor necrosis factor-α with muscle mass and muscle strength in elderly men and women: the Health ABC Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57(5):M326-M332.
34. Semba RD, Margolick JB, Leng S, et al. T cell subsets and mortality in older community-dwelling women. Exp Gerontol 2005;40(1-2):81-87.
35. Leng SX, Cappola AR, Andersen RE, et al. Serum levels of insulin-like growth factor-I (IGF-I) and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), and their relationships with serum interleukin-6, in the geriatric syndrome of frailty. Aging Clin Exp Res 2004;16(2):153-157.
36. Leng SX, Yang H, Walston JD. Decreased cell proliferation and altered cytokine production in frail older adults. Aging Clin Exp Res 2004;16(3):249-252.
37. Cohen HJ, Harris T, Pieper CF. Coagulation and activation of inflammatory pathways in the development of functional decline and mortality in the elderly. Am J Med 2003;114(3):180-187.
38. Bruunsgaard H, Andersen-Ranberg K, Hjelmborg JB, et al. Elevated levels of tumor necrosis factor alpha and mortality in centenarians. Am J Med 2003;115(4):278-283.
39. Walston J, McBurnie MA, Newman A, et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002;162(20):2333-2341.
40. van den Biggelaar AH, Huizinga TW, de Craen AJ, et al. Impaired innate immunity predicts frailty in old age: the Leiden 85-plus study. Exp Gerontol 2004;39(9):1407-1414.
41. Baumgartner RN, Waters DL, Gallagher D, et al. Predictors of skeletal muscle mass in elderly men and women. Mech Ageing Dev 1999;107(2):123-136.
42. Waters DL, Baumgartner RN, Garry PJ. Sarcopenia: current perspectives. J Nutr Health Aging 2000;4(3):133-139.
43. Cappola AR, Bandeen-Roche K, Wand GS, et al. Association of IGF-I levels with muscle strength and mobility in older women. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(9):4139-4146.
44. Nair KS, Rizza RA, O’Brien P, et al. DHEA in elderly women and DHEA or testosterone in elderly men. N Engl J Med 2006;355(16):1647-1659.
45. Ottenbacher KJ, Ottenbacher ME, Ottenbacher AJ, et al. Androgen treatment and muscle strength in elderly men: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1666-1673.
46. Singh M, Reeder GS, Jacobsen SJ, et al. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the community. Circulation 2002;106(18):2309-2314.
47. Sachdev M, Sun JL, Tsiatis AA, et al. The prognostic importance of comorbidity for mortality in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004;43(4):576-582.
48. Gill TM, Williams CS, Tinetti ME. Assessing risk for the onset of functional dependence among older adults: the role of physical performance [published correction appears in J Am Geriatr Soc. 1995;43(10):1172]. J Am Geriatr Soc 1995;43(6):603-609.
49. Puts MT, Lips P, Deeg DJ. Sex differences in the risk of frailty for mortality independent of disability and chronic diseases. J Am Geriatr Soc 2005;53(1):40-47.
50. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, et al. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people [letter]. Lancet 1999;353(9148):205-206.
51. Vanitallie TB. Frailty in the elderly: contributions of sarcopenia and visceral protein depletion. Metabolism 2003;52(10)(suppl 2):22-26.
52. Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, et al. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults [published correction appears in JAMA. 2006;295(16):1900]. JAMA 2006;295(7):801-808.
53. Krumholz HM, Chen J, Chen YT, et al. Predicting oneyear mortality among elderly survivors of hospitalization for an acute myocardial infarction: results from the Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll Cardiol 2001;38(2):453-459.
54. Lichtman JH, Krumholz HM, Wang Y, et al. Risk and predictors of stroke after myocardial infarction among the elderly: results from the Cooperative Cardiovascular Project. Circulation 2002;105(9):1082-1087.
55. Boockvar KS, Meier DE. Palliative care for frail older adults: “there are things I can’t do anymore that I wish I could…”. JAMA 2006;296(18):2245-2253.
56. Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA, et al. Effects of exercise training on frailty in community-dwelling older adults: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002;50(12):1921-1928.
57. Binder EF, Yarasheski KE, Steger-May K, et al. Effects of progressive resistance training on body composition in frail older adults: results of a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(11):1425-1431.
58. Butler RN. Fighting frailty: prescription for healthier aging includes exercise, nutrition, safety, and research [editorial]. Geriatrics 2000;55(2):20.
59. Fiatarone MA, O’Neill EF, Doyle N, et al. The Boston FICSIT study: the effects of resistance training and nutritional supplementation on physical frailty in the oldest old. J Am Geriatr Soc 1993;41(3):333-337.
60. Wolf SL, Kutner NG, Green RC, et al. The Atlanta FICSIT study: two exercise interventions to reduce frailty in elders. J Am Geriatr Soc 1993;41(3):329-332.
Komentarz
dr n. med. Marzena Dubiel, prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum UJ, Kraków
dr n. med. Marzena Dubiel
prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki
Artykuł grupy amerykańskich ekspertów ma duże znaczenie dla lekarzy praktyków, ponieważ w bardzo nowoczesny, a równocześnie przystępny sposób przedstawia problem zespołu słabości (frailty), który jeśli nie zostanie rozpoznany, może się stać przyczyną wielu naszych porażek terapeutycznych w postępowaniu z pacjentami w podeszłym wieku. Przybliżenie definicji i patomechanizmu tego geriatrycznego problemu lekarzom różnych specjalności powinno przyczynić się do uniknięcia wielu z nich w przyszłości.
Próba zrozumienia procesu „złego starzenia się” na podstawie zespołu słabości nie jest propozycją idealną i łatwo wskazać jej niedoskonałości, biorąc pod uwagę złożoność samego procesu starzenia. Jak zawsze podkreślał jeden z twórców polskiej geriatrii prof. Józef Kocemba, starzejemy się nie tylko w aspekcie biologicznym, ale również pod względem psychologicznym i socjologicznym, dlatego zrozumienie wszystkich tych procesów jest kluczowe dla ustalenia właściwego rozpoznania i rozpoczęcia terapii. W wielu przypadkach u podłoża zaburzeń somatycznych leży na przykład niemożność pogodzenia się z utratą dotychczasowej roli w życiu.
Dane demograficzne wskazują na postępujące starzenie się populacji na całym świecie. Wydłużanie się średniej życia jest uznawane za miarę rozwoju cywilizacyjnego i według optymistycznych prognoz w 2050 r. ponad 1/3 ludności będą stanowić osoby stare. Należy jednak podkreślić, że ten optymizm jest przedwczesny, ponieważ nie jesteśmy przygotowani na konsekwencje tego zjawiska. Postępująca z wiekiem niesprawność (we wszystkich obszarach) powoduje narastające uzależnienie osób starszych, a jej profilaktyka stanowi podstawę przygotowania do starości. Niestety, proces starzenia się jest silniejszy od naszych działań prewencyjnych i wiele osób starszych osiąga stan określany mianem zespołu słabości lub – jak zaproponował prof. Tomasz Pasierski – zespołu kruchości. Jedną z propozycji działań prewencyjnych jest wykorzystanie nowoczesnych technologii, które mogłyby pomóc uniknąć powikłań (roboty przypominające o przyjmowaniu leków, monitorujące upadki i zmiany parametrów hemodynamicznych, inteligentne domy itp.). Dzięki różnym metodom profilaktyki osoba z zespołem słabości przy odpowiednim wsparciu systemowym prawdopodobnie będzie mogła odsunąć w czasie konieczność opieki instytucjonalnej.
Jak słusznie podkreślają autorzy artykułu, stary człowiek z zespołem słabości jest szczególnie podatny na czynniki, które mogą zachwiać, często w sposób nieodwracalny, jego homeostazę. Niewielka infekcja lub zmiana otoczenia, które u pięćdziesięciolatka wywołują krótki, nie mający znaczenia dyskomfort, u starego człowieka z zespołem słabości mogą spowodować utratę sprawności, ciężką chorobę lub zgon. Należy podkreślić, że każda hospitalizacja jest obarczona ogromnym ryzykiem powikłań, a niesprawność musi się nasilić, jeśli pacjent przez cały okres pobytu w szpitalu będzie pozostawać w łóżku przez 20-22 godziny na dobę. Aby uniknąć tych powikłań i zapobiec uzależnieniu od otoczenia, bardzo ważne jest rozpoznanie pacjentów wysokiego ryzyka, czyli z zespołem słabości. Kryteria diagnostyczne omówione w artykule były stosowane w wielu badaniach prospektywnych i pozwoliły określić ryzyko związane z zespołem słabości. Ich podstawowym ograniczeniem jest konieczność dobrej współpracy ze strony chorego, tak więc niemożliwe jest ich zastosowanie w przypadku chorych z zaawansowanymi zaburzeniami pamięci lub poważną niesprawnością. Choć w codziennej praktyce lekarze, którzy mają kontakt z pacjentem w podeszłym wieku, potrafią intuicyjnie wskazać osobę z zespołem słabości, warto korzystać z klasyfikacji zaproponowanej przez Lindę Fried w Cardiovascular Health Study. Natomiast wśród osób niesprawnych lub z demencją bardziej przydatna jest skala zastosowana w badaniu Canadian Study of Health and Aging-Clinical Frailty, na podstawie której kwalifikuje się pacjentów do jednej z siedmiu opisowych kategorii:
1. Bardzo sprawny – pacjent silny, krzepki, aktywny, energiczny, dobrze zmotywowany i zdrowy; osoby ćwiczące regularnie, należące do najzdrowszej grupy w swojej kategorii wiekowej.
2. Sprawny – bez czynnej choroby, mniej zdrowy niż w kategorii 1.
3. Sprawny, z leczoną chorobą współistniejącą – dobrze kontrolowane objawy chorobowe w porównaniu z kategorią 4.
4. Widocznie wrażliwy – objawy chorobowe lub niecałkowita zależność od innych, częste narzekanie na bycie „spowolniałym”.
5. Łagodnie osłabiony – z zależnością od innych osób ograniczoną do złożonych czynności życia codziennego, np. telefonowanie, drobne naprawy w domu, zakupy, pranie, gotowanie, sprzątanie (ocena wg skali IADL – Instrumental Activities of Daily Living).
6. Umiarkowanie osłabiony – konieczna pomoc zarówno w podstawowych czynnościach życiowych (jedzenie, ubieranie się, korzystanie z toalety, poruszanie się, kontrola moczu i stolca – ocena wg skali ADL [Activities of Daily Living]) oraz w czynnościach złożonych (ocena wg skali IADL).
7. Ciężko osłabiony – całkowicie zależny od innych w codziennych czynnościach lub chory terminalnie.
W analizie prospektywnej roczna umieralność wśród osób z kategorii 4 wynosiła ok. 30%, natomiast w kolejnych grupach od 50% aż do 80% (ciężko osłabiony).
Uzupełniając znakomity artykuł Singha i wsp., chcielibyśmy podkreślić, że aktualne zasady postępowania w medycynie są oparte na wynikach dużych programów terapeutycznych (evidence based medicine), z udziału w których wykluczano osoby z zespołem słabości albo z jego wyznacznikami. Niestety, na podstawie otrzymanych wyników nie znajdziemy odpowiedzi na pytanie, czy osoba z zespołem słabości odniesie oczekiwane (na podstawie badań u osób bez tego zespołu) korzyści z leczenia i czy szkody wynikające ze stosowanych procedur nie przewyższą spodziewanych korzyści.
Nie do końca możemy się zgodzić z autorami artykułu odnośnie znaczenia rozpoznania zagrożeń związanych z wiekiem w populacji obciążonej chorobami układu krążenia, dlatego proponujemy zmianę spojrzenia na ten problem w populacji geriatrycznej. U pacjenta w starszym wieku z zawałem to nie wiek jest chorobą, którą powinniśmy leczyć, ale zawał wymaga innego podejścia w tej grupie chorych. Zamiast używać określenia, które pojawiło się w tekście – pacjent kardiologiczny (cardiac patient) – kiedy mówimy o starym chorym z zawałem serca czy nadciśnieniem tętniczym, jesteśmy zwolennikami traktowania go jako pacjenta geriatrycznego ze schorzeniem kardiologicznym. Taka zmiana spojrzenia może, naszym zdaniem, znacząco wpłynąć na sposób postępowania z chorym poprzez indywidualizację podejścia terapeutycznego i zastosowanie w każdym przypadku całościowej oceny geriatrycznej (w aspekcie zdrowotnym, funkcjonalnym, psychicznym i socjalnym), co niewątpliwie przyniesie mu wymierne korzyści. Zaprezentowane w artykule zainteresowanie zespołem słabości w opiece kardiologicznej jest szczególnie cenne, ponieważ wypełnia propozycjami działań diagnostycznych i naprawczych obszar, który z racji swojej złożoności może łatwo paść ofiarą nihilizmu terapeutycznego.
W artykule znalazła się tylko krótka wzmianka o sposobach leczenia zespołu słabości. Czy można leczyć coś, co nie jest chorobą, tylko zespołem objawów? Być może tak, bo zespół ten ma pewne, coraz lepiej poznawane, tło neuroendokrynne i zapalne. Niemniej jednak warto przytoczyć słowa, które padły ostatnio na zjeździe International Society of Gerontology: „Przestańmy tych chorych leczyć! Zacznijmy ich karmić!”. Na tym między innymi mają polegać działania prewencyjne. Właściwe żywienie, rehabilitacja, wsparcie psychospołeczne, likwidacja barier architektonicznych, prewencja upadków, leczenie chorób współistniejących pozostają postępowaniem z wyboru, gdyż przynajmniej na razie nie ma „pigułki”, która mogłaby nam wszystkim zapewnić zdrowe starzenie się.
Poniżej przedstawiamy najważniejsze zalecenia dla polskiego lekarza praktyka:
Piśmiennictwo
1. Singh M, Alexander K, Roger VL et al. Frailty and its potential relevance to cardiovascular care. Mayo Clin Proc 2008;83:1146-1153.
2. Whitson HE, Pursel JE, Cohen HJ. Frailty Thy Name is Phrailty? J Gerontol 2007;7:728-730.
3. Topinkowa E. Aging, disability and frailty. Ann Nutr Metab 2008;52:6-11.
4. Rockwood K, Abeysundera MJ, Mitnitski A. How should we grade frailty in nursing home patients? J Am Med Dir Assoc 2007;8:595-603.
5. Sulicka J, Gąsowski J, Grodzicki T. Duże badania kliniczne u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem – czy naprawdę wiemy, kogo i jak leczyć? Kardiologia po Dyplomie 2009;19(1):9-16.
6. Ferrucci R, Guralnik JM, Studenski S et al. Designing randomised, controlled trials, aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004;52:625-634.
7. Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive [w:] Hazzard W, Blass JP, Halter JB et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 5th Ed. New York, 2003:1487-1502.
8. Parnicka A, Gryglewska B. Wyniszczenie nowotworowe a starcza sarkopenia. Geront Pol 2006;14:113-118.