Biorąc pod uwagę, że leczenie hipotensyjne prawdopodobnie zmniejsza częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, zasadna wydaje się kwalifikacja chorych do odpowiednich grup ryzyka na podstawie bezwzględnego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (tab. 2). W wytycznych docelowa wartość ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek to <130/80 mmHg, a w przypadku wskazań życiowych chorzy z objawową chorobą układu krążenia powinni otrzymywać leki hipotensyjne o różnych mechanizmach działania. Leczenie hipotensyjne należy rozpocząć również u tych osób ze stanem przednadciśnieniowym, u których 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia wynosi ≥20% (chociaż nie spełniają one kryteriów zawartych w wytycznych), a ciśnienie tętnicze pozostaje wysokie mimo zmiany stylu życia przed 3-6 miesiącami. Kolejną grupą chorych, których należy leczyć, są pacjenci z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg, obciążeni 10-19% ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia w ciągu 10 lat, z dodatkowymi czynnikami ryzyka lub uszkodzeniami narządowymi niewymagającymi terapii ze wskazań życiowych (chociaż zazwyczaj znacznie zwiększają one ryzyko sercowo-naczyniowe i wyklucza się je z obliczeń), u których brak efektu wprowadzonych zmian stylu życia. Zarezerwowanie leczenia hipotensyjnego dla osób obciążonych większym bezwzględnym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których nie osiągnięto celu terapeutycznego, mimo że od wprowadzenia modyfikacji stylu życia upłynęło 3-6 miesięcy, zwiększa prawdopodobieństwo, że korzystne działanie terapii przeważy nad związanym z nią ryzykiem.
Właściwym postępowaniem u wszystkich osób ze stanem przednadciśnieniowym jest zmiana stylu życia. Jak dowodzą wyniki kontrolowanych badań klinicznych, ciśnienie tętnicze szczególnie skutecznie można obniżyć, wykonując ćwiczenia aerobowe, ograniczając spożycie sodu, stosując dietę Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) i zmniejszając masę ciała. Działania te przynoszą korzyść niezależnie od tego, czy stosuje się je pojedynczo czy w skojarzeniu, a ponadto dzięki nim można m.in. wyeliminować niektóre czynniki ryzyka chorób układu krążenia, zahamować rozwój nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz poprawić wydolność układu krążenia.31-35,40-43 U osób nadużywających alkoholu ciśnienie tętnicze skutecznie obniży ograniczenie jego spożycia.2
We wczesnej fazie leczenia farmakologicznego chorych z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg ważną rolę odgrywają inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i antagoniści receptorów AT1 dla angiotensyny II. Hamując układ renina-angiotensyna, nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze, ale mogą też zmniejszyć oporność na insulinę, zredukować stężenie wskaźników prozapalnych, korzystnie wpłynąć na układ krzepnięcia, zmniejszyć ryzyko cukrzycy i nefropatii, poprawić funkcję śródbłonka i ograniczyć zmiany narządowe.44-47
Tabela. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego wg ESH/ESC i PTNT oraz JNC 7
Jeżeli zahamowanie układu renina-angiotensyna nie obniża ciśnienia tętniczego przynajmniej o 10/5 mmHg, należy rozważyć zmianę metody leczenia. Odpowiedzi wymagają następujące pytania: Czy zasadne jest kontynuowanie monoterapii z zastosowaniem leku hamującego układ renina-angiotensyna? Należy pamiętać, że według niektórych badań leki tej grupy nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze.47 Czy lek hamujący układ renina-angiotensyna należy skojarzyć z innym lekiem hipotensyjnym, np. antagonistą kanałów wapniowych? Jak wskazują wyniki badań Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) i Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), skojarzenie inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę i antagonisty kanałów wapniowych obniża ciśnienie tętnicze skuteczniej niż inne połączenia leków hipotensyjnych.48,49 Czy też lek hamujący układ renina-angiotensyna należy zastąpić innym, np. antagonistą kanałów wapniowych? Zastąpienie nieskutecznego inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę antagonistą kanałów wapniowych z dużym prawdopodobieństwem obniży ciśnienie tętnicze.50 Dowiedziono, że leki z tej grupy korzystnie wpływają na układ krążenia u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym, ze stanem przednadciśnieniowym oraz u chorych na nadciśnienie tętnicze i chorobę niedokrwienną serca.51 Wyegzekwowanie od pacjentów przestrzegania wprowadzonych zmian stylu życia wymaga systematycznych badań kontrolnych, skuteczność postępowania niefarmakologicznego jest bowiem ograniczona, co można zaobserwować nawet w rygorystycznych i kosztownych badaniach klinicznych. Mają one szczególne znaczenie dla rozpoznania progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego 1. stopnia czy zmian narządowych i wdrożenia właściwego leczenia farmakologicznego.
Podsumowanie
Stan przednadciśnieniowy, obejmujący wartości ciśnienia tętniczego w przedziale 120-139/80-89 mmHg, stanowi częsty problem zdrowotny w populacji USA. Dotyczy on ok. 83 mln dorosłych Amerykanów11, z czego u niemal 31 mln ciśnienie wynosi 130-139/85-89 mmHg, czyli mieści się w tzw. wyższym przedziale stanu przednadciśnieniowego. Takie ciśnienie tętnicze trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia i o 50-130% ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.12,13,22-28 Mimo wysokiego ryzyka względnego jednak nie wszystkie osoby z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg obciążone są dużym ryzykiem bezwzględnym. Modyfikacja stylu życia ukierunkowana na obniżenie ciśnienia tętniczego i całkowitego ryzyka chorób układu krążenia przynosi korzyści wszystkim osobom ze stanem przednadciśnieniowym. U chorych z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, u których 10-letnie ryzyko choroby układu krążenia wynosi ≥20%, a ciśnienie tętnicze pozostaje wysokie mimo wdrożenia zmian stylu życia przed 3-6 miesiącami, zaleca się leczenie hipotensyjne. Leczyć powinno się również osoby obciążone 10-19% ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia w ciągu 10 lat, z obecnymi dodatkowymi czynnikami ryzyka lub uszkodzeniami narządowymi, których nie uwzględnia się w kalkulacji ryzyka, a które istotnie je zwiększają (tab. 2). Farmakoterapię zaleca się także tym osobom z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, u których ciśnienie skurczowe w samodzielnych pomiarach przekracza 135 mmHg i u których rozpoznano utajone nadciśnienie tętnicze. Wiąże się ono nie tylko z większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, ale u większości chorych w ciągu 4 lat przechodzi w nadciśnienie jawne klinicznie, stwierdzane na podstawie pomiarów.12,36,37 Każdy pacjent z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg powinien być systematycznie kontrolowany, by ocenić, jak zmiany stylu życia, bez stosowania leków hipotensyjnych lub w skojarzeniu z nimi, wpływają na wielkość ciśnienia tętniczego, czy następuje progresja do nadciśnienia tętniczego, jak zmieniają się czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i czy występują uszkodzenia narządowe. Optymalne leczenie osób z ciśnieniem tętniczym wyższym niż prawidłowe wymaga skutecznego postępowania i eliminacji dodatkowych czynników ryzyka, a zwłaszcza zaburzeń lipidowych.
Komentarz
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz, Warszawa
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii, Warszawa
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
W ostatnich latach toczy się żywa dyskusja nad znaczeniem klinicznym stanu poprzedzającego wystąpienie nadciśnienia tętniczego (ang. prehypertension – stan przednadciśnieniowy). Temu zagadnieniu poświęcony jest interesujący artykuł Brenta M. Egana i Steva Juliusa, wybitnych znawców problematyki nadciśnienia tętniczego.1
W artykule nawiązano do wytycznych ekspertów amerykańskich (JNC 7), którzy zrezygnowali z pojęcia wysokiego prawidłowego ciśnienia, wprowadzając w zamian pojęcie stanu przednadciśnieniowego. Stan ten można rozpoznać, gdy ciśnienie skurczowe wynosi 120-139 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe 80-89 mmHg (ale nie przekracza górnych wartości tych zakresów). Za wartości prawidłowe uznano ciśnienie krwi <120/80 mmHg. Co ciekawe, w artykule przytoczono pracę opublikowaną w „Archives of Internal Medicine” w 1939 r., w której autorzy uznali podane powyżej wartości ciśnienia jako stan przednadciśnieniowy, opierając się na obserwacji, że u tych osób dochodzi potem do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Stwierdzono też u nich niekorzystne rokowanie w porównaniu z osobami, u których ciśnienie krwi kształtuje się poniżej wartości 120/80 mmHg.1-3
W komentowanym artykule skoncentrowano się na omówieniu znaczenia klinicznego wartości ciśnienia uznanych jako wysokie prawidłowe ciśnienie krwi (wytyczne European Society of Hypertension/European Society of Cardiology [ESH/ESC] z 2007 r. i wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych [PTNT oraz KLR] w Polsce z 2008 r.). Określono go jako 2. stopień stanu przednadciśnieniowego (stage 2 prehypertension). Tak więc autorzy amerykańscy przyznają pośrednio rację ekspertom europejskim i polskim, którzy nie zdecydowali się na łączenie prawidłowego i wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego w jedną grupę ze względu na różną charakterystykę kliniczną, poziom ryzyka sercowo-naczyniowego i zasady postępowania.1,4,5
Wyniki dotychczasowych badań prowadzonych w różnych populacjach wykazały częste występowanie stanu przednadciśnieniowego. Dane pochodzące z badania NATPOL III PLUS wskazują, że u 30% dorosłych Polaków występuje wysokie prawidłowe ciśnienie krwi. Duże znaczenie miały prowadzone w Stanach Zjednoczonych badania, w których wykazano, że ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest dwukrotnie większe u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi niż u osób z ciśnieniem krwi prawidłowym. Stwierdzono też, że osoby zakwalifikowane do tej kategorii ciśnienia krwi były obciążone większym ryzykiem sercowo-naczyniowym.6
Warto odnotować najnowsze badania przeprowadzone w Chinach, obejmujące niemal 170 tys. dorosłych osób. Stan przednadciśnieniowy rozpoznano u 34% badanej populacji. W grupie tej w porównaniu z osobami normotensyjnymi stwierdzono zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, choroby wieńcowej i udaru mózgu.7
Wiele prac wskazuje, że u osób, u których stwierdzany jest stan przednadciśnieniowy, obserwuje się częste występowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, dyslipidemii, otyłości i zespołu metabolicznego. Wykazano także obniżone stężenie adiponektyny, zwiększone stężenie czynnika martwicy nowotworu-α (TNF-α), międzykomórkowych cząsteczek adhezyjnych (ICAM), cząsteczek adhezji komórkowej naczyń (VCAM) w osoczu, a także podwyższone stężenie białka C-reaktywnego. Większą uwagę zwracają badania, w których stwierdzono, że u osób ze stanem przednadciśnieniowym częściej występują zmiany struktury i funkcji lewej komory oraz pogrubienie kompleksu infima-media tętnicy szyjnej.8-10
Przytoczone fakty dowodzą, że u osób ze stanem przednadciśnieniowym (wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi) stwierdza się niekorzystną konstelację zmian metabolicznych, humoralnych i hemodynamiczny usposabiających do rozwoju miażdżycy. Można więc przypuszczać, że stan przednadciśnieniowy jest początkowym etapem rozwoju nadciśnienia tętniczego i zmian w układzie sercowo-naczyniowym.8-10
Bardzo ważnym aspektem praktycznym omawianego artykułu jest zwrócenie uwagi na znaczenie stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Odgrywa to bowiem istotną rolę w wyborze właściwego postępowania leczniczego.1
W komentowanym artykule omówiono wyniki badania TROPHY, które po raz pierwszy wykazało możliwość farmakologicznej prewencji nadciśnienia tętniczego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Stevo Julius i Brent M. Egan byli współautorami tego badania. Uczestniczyły w nim 772 osoby, które losowo przydzielono do grupy leczonej antagonistą receptorów AT1 dla angiotensyny II (kandesartanem) lub do grupy otrzymującej placebo. Po 4 latach obserwacji nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u 2/3 osób otrzymujących placebo, natomiast u osób leczonych przez 2 pierwsze lata kandesartanem częstość jego występowania była o 15,6% mniejsza. Podkreślono dobrą tolerancję leku. W ubiegłym roku opublikowano wyniki badania znanego pod akronimem PHARAO. Włączono do niego 1008 osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Czas obserwacji wynosił 3 lata. U osób stosujących inhibitor konwertazy angiotensyny – ramipryl – stwierdzono redukcję ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego o 34,4% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. U osób leczonych ramiprylem znacząco częściej występował kaszel w porównaniu z grupą placebo (4,8% vs 0,4%). Trzeba zaznaczyć, że zarówno w badaniu TROPHY, jak i w badaniu PHARAO nie stwierdzono znamiennych różnic w częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Warto też wspomnieć, że planowane jest duże badanie kliniczne pod akronimem AVIATOR oceniające skuteczność zastosowania inhibitora reniny – aliskirenu – w zapobieganiu rozwojowi nadciśnienia tętniczego.11-14
Omawiając problem prewencji nadciśnienia tętniczego, należy wspomnieć o badaniach prowadzonych w ramach Danish Hypertension Prevention Project. Zakwalifikowano do nich 110 zdrowych osób z wywiadem rodzinnym nadciśnienia tętniczego u obojga rodziców, czyli obciążone szczególnie dużym ryzykiem rozwoju tej choroby. Po 12 miesiącach obserwacji u osób leczonych kandesartanem stwierdzono istotną redukcję ciśnienia tętniczego w porównaniu z grupą placebo (-3,9/-3,4 mmHg vs 0,3/0,6 mmHg). Z kolei pod koniec 24-miesięcznych obserwacji nie stwierdzono różnic w wysokości ciśnienia tętniczego pomiędzy grupami.15
Mimo interesujących wyników badań TROPHY i PHARAO nie ma podstaw do rutynowego stosowania farmakoterapii u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem bez współistniejącej cukrzycy lub chorób sercowo-naczyniowych. Wynika to z faktu, że te wartości ciśnienia krwi stwierdza się w bardzo licznej populacji, a stosowanie leków hipotensyjnych związane jest z ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Jak dotąd nie przeprowadzono badań klinicznych, w których jednoznacznie wykazano by, że wdrożenie farmakoterapii w omawianej populacji nie tylko opóźni rozwój nadciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim zmniejszy ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.1,8-10,12-16
Stevo Julius w komentarzu do wspomnianego już badania przeprowadzonego w Chinach wyraża opinię, że leczenie stanu przednadciśnieniowego kryje w sobie fascynujące możliwości prewencji zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Jego zdaniem istotne znaczenie może mieć opracowanie bardziej wiarygodnych predykatorów zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pozwoli to zidentyfikować osoby z wysokim prawidłowym ciśnieniem obarczone dużym ryzykiem. Być może w obrębie tej populacji można by przeprowadzić odpowiednio zaplanowane prospektywne badania kliniczne.17
Postępowanie u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi zostało omówione w wytycznych ESH/ESC z 2007 r. Uwzględniają one współistnienie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i chorób współistniejących. Leczenie hipotensyjne połączone z intensywną modyfikacją stylu życia należy rozpocząć u chorych z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (a czasami także z prawidłowym), u których współistnieje cukrzyca lub choroba sercowo-naczyniowa. U osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, charakteryzujących się wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych ze względu na obecność trzech i więcej czynników ryzyka lub zespołu metabolicznego albo też powikłań narządowych, powinno się wdrożyć intensywną modyfikację stylu życia, należy też ściśle kontrolować wysokość ciśnienia tętniczego. W wybranych sytuacjach lekarz i pacjent mogą rozważyć rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego.5
Według autorów komentowanego artykułu, uzasadnione jest rozpoczynanie terapii od leków hamujących układ renina-angiotensyna – inhibitorów konwertazy angiotensyny bądź antagonistów receptorów AT1 dla angiotensyny II. Wynika to z ich korzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy wykraczającego poza samo obniżenie ciśnienia krwi. Na każdym etapie postępowania istotne znaczenie ma rygorystyczne przestrzeganie modyfikacji stylu życia. Konieczna jest też systematyczna kontrola ciśnienia krwi oparta na pomiarach klinicznych bądź domowych. Należy podkreślić, że zaprezentowane przez autorów stanowisko – obligatoryjne rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi bez choroby sercowo-naczyniowej, nerek lub cukrzycy – nie jest zgodne z przedstawionym powyżej stanowiskiem ESH/ESC, w którym o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego decyduje lekarz i pacjent. Zalecenia ESH/ESC nie definiują również grupy leków hipotensyjnych, od której należy rozpocząć terapię u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Trzeba również zaznaczyć, że pod koniec 2009 r. ukażą się uaktualnione wytyczne ESH/ESC oraz 8 Raport JNC. Te nowe dokumenty mogą zmienić zasady postępowania w tej grupie chorych.1,5,18
Podsumowując, należy stwierdzić, że artykuł Egana i Juliusa zawiera wiele ważnych informacji o stanie przednadciśnieniowym przydatnych lekarzowi w jego codziennej praktyce.
Piśmiennictwo
1. Egan BM, Julius S. Prehypertension: Risk Stratification and Management Considerations. Curr Hypertens Rep 2008;10: 359-366.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
3. Robinson SC, Brucer M. Range of normal blood pressure: A statistical and clinical study of 11,383 persons. Arch Intern Med 1939;64:409-444.
4. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2008 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2008;12:C1-C30.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187.
6. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P et al. Arterial hypertension in Poland in 2002. J Hum Hypertens 2004;18:557-562.
7. Gu D, Chen J, Wu X et al. Prehypertension and risk of cardiovascular disease in Chinese adults. J Hypertens 2009;27:721-729.
8. Januszewicz A. Nadciśnienie tętnicze. Zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.
9. Januszewicz W, Januszewicz A, Prejbisz A. Farmakologiczne możliwości zapobiegania rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Terapia 2009;17:w druku.
10. Januszewicz W, Sznajderman M. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – próba nowego spojrzenia. Nadciśnienie Tętnicze 2002;6:143-145.
11. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:244-252.
12. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006;354:1685-1697.
13. Luders S, Schrader J, Berger J et al. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008;26:1487-1496.
14. Schunkert H. Pharmacotherapy for prehypertension – mission accomplished? N Engl J Med 2006;354:1742-1744.
15. Skov K, Eiskjaer H, Hansen HE et al. Treatment of young subjects at high familial risk of future hypertension with an angiotensin-receptor blocker. Hypertension 2007;50:89-95.
16. Kaplan NM. Nadciśnienie tętnicze – aspekty kliniczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006.
17. Julius S. Prehypertension in China. J Hypertens 2009;27:700-701.
18. Mancia G. ESH update of previous guidelines. 19th European Meeting on Hypertension. Milan, 2009.