Dostęp Otwarty

Być lekarzem

Bezpieczeństwo pacjenta jako kluczowy element reformy systemu odpowiedzialności lekarzy

Hillary Rodham Clinton

Barack Obama

Making Patient Safety the Centerpriece of Medical Liability Reform N Engl J Med 2006;354:2205-08
Tłum. lek. Katarzyna Perzanowska-Brzeszkiewicz
Dział koordynowany przez prof. dr. hab. med. Tomasza Pasierskiego

Small hilary opt

Hillary Rodham Clinton

Small obama opt

Barack Obama

Odwiedzając lekarzy i szpitale w całym kraju, zdobywaliśmy informacje bezpośrednio od osób, które zetknęły się z problemem zwiększonych kosztów ubezpieczenia. W przypadku niektórych specjalności wysokie składki ubezpieczeniowe zmuszają lekarzy na przykład do rezygnacji z wykonywania pewnych zabiegów wysokiego ryzyka, a co za tym idzie – pozostawienia pacjenta bez możliwości skorzystania z pełnego zakresu usług medycznych. Rozmawialiśmy także z rodzinami, które doświadczyły błędów opieki lekarskiej. Stało się więc dla nas jasne, że aby znaleźć właściwe i sprawiedliwe rozwiązanie tego złożonego problemu, wszyscy zainteresowani – lekarze, szpitale, ubezpieczyciele i pacjenci – muszą ze sobą współpracować. Zamiast skupiać się na kilku obszarach, w przypadku których istnieją duże rozbieżności (np. możliwość wprowadzania ograniczeń w stosunku do odszkodowań finansowych przyznawanych pacjentom), należy podjąć dyskusję nad bardziej fundamentalną kwestią – koniecznością poprawy bezpieczeństwa pacjenta.

Powszechnie znane są dane z przełomowego raportu opublikowanego przez Institute of Medicine w 1999 r., według którego w Stanach Zjednoczonych 98 tys. zgonów każdego roku jest skutkiem błędów medycznych.1 W raporcie podkreślono też, że ponad 90% tych zgonów wynika z wadliwego systemu i procedur, a nie z zaniedbania lekarzy. W związku z tym powinniśmy zmienić nasze nastawienie i nie obarczać odpowiedzialnością poszczególnych lekarzy czy organizacji służby zdrowia, tylko skupić się na reformie systemu, by podnieść jakość praktyki lekarskiej, uwzględniając przy tym bezpieczeństwo pacjenta.2

W celu poprawy zarówno bezpieczeństwa pacjenta, jak i atmosfery wokół odpowiedzialności zawodowej lekarzy, system musi zrealizować cztery cele: zmniejszenie liczby przypadków wyrządzenia pacjentowi szkody w wyniku błędów lekarskich, których można uniknąć, propagowanie otwartej komunikacji między lekarzami a pacjentami, zapewnienie pacjentom możliwości uzyskania sprawiedliwego odszkodowania w przypadku udowodnienia winy lekarza oraz redukcja składki ubezpieczenia od odpowiedzialności zawodowej dla lekarzy. Zajęcie się tylko jedną z tych kwestii nie rozwiąże problemu. Ograniczenie wypłat odszkodowań wynikających z błędu lekarskiego co prawda może zmniejszyć tempo wzrostu składek dla lekarzy ubezpieczających się od odpowiedzialności zawodowej, ale nie zapobiegnie niebezpiecznym dla pacjentów praktykom unikania przez lekarzy wykonywania zabiegów obarczonych dużym ryzykiem powikłań i nie zapewni sprawiedliwego odszkodowania dla pacjentów.3

Badania wykazują, że dla poszkodowanego pacjenta najistotniejszą kwestią przy podejmowaniu decyzji o wniesieniu sprawy do sądu nie jest samo zaniedbanie, ale nieefektywna komunikacja pomiędzy nim a lekarzem.4 Do procesów związanych z błędami lekarskimi często dochodzi, gdy niespodziewany, niepożądany wynik postępowania medycznego spotyka się z brakiem empatii ze strony lekarzy lub z odmową udzielenia niezbędnych informacji.4 Zapobieżenie kolejnym przypadkom błędów lekarskich wymaga ujawnienia już zaistniałych nieprawidłowości i ich analizy, co niewątpliwie wywoła napięcie w środowisku lekarskim.

Główne postanowienia National Medical Error Disclosure and Compensation (MEDiC) Bill

Biuro Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki Zdrowotnej

Na mocy tej ustawy powstanie Biuro Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki Zdrowotnej działające w ramach Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Kierownik biura będzie odpowiedzialny za utworzenie narodowej bazy danych bezpieczeństwa pacjenta, przeprowadzanie analizy danych, żeby informować o sposobach postępowania i praktycznych zaleceniach, stworzenie i administrowanie programu MEDiC oraz wspieranie badań związanych z nim i systemem odpowiedzialności medycznej.

Program MEDiC

Celem programu MEDiC będzie wspieranie otwartej komunikacji między pacjentami i lekarzami, redukcja wskaźnika błędów medycznych możliwych do uniknięcia, zapewnienie pacjentom prawa do sprawiedliwego odszkodowania za szkody medyczne, zaniedbanie czy błędy lekarskie oraz zmniejszenie kosztów ubezpieczenia lekarzy od odpowiedzialności zawodowej.

W ramach programu MEDiC lekarze, szpitale i systemy zdrowia ujawniający błędy medyczne oraz problemy związane z bezpieczeństwem pacjentów otrzymają federalne wsparcie w postaci grantów i pomocy technicznej, a poszkodowani pacjenci będą mieli wypłacone sprawiedliwe odszkodowania. Zadaniem uczestników programu będzie przedstawienie planu bezpieczeństwa i wyznaczenie urzędnika do spraw bezpieczeństwa pacjenta, któremu będą przedstawiane błędy medyczne i informacje o sprawach sądowych. Jeśli w wyniku błędu lekarza lub niezastosowania przez niego obowiązujących standardów pacjent zostanie poszkodowany, uczestnik programu MEDiC powinien poinformować o tym chorego i zaoferować mu podjęcie negocjacji w sprawie uzyskania sprawiedliwego odszkodowania.

Warunki negocjacji odszkodowania w ramach programu MEDiC zapewniają poufność, ochronę lekarza w związku z ujawnieniem błędu medycznego i prawo pacjenta do szukania porady prawnej. W negocjacjach może wziąć udział trzecia strona – mediator, który pomoże w ich przeprowadzeniu. Przeprosiny złożone przez lekarza podczas negocjacji mogą być przyjęte poufnie i nie mogą być wykorzystane w późniejszych postępowaniach prawnych jako przyznanie się do winy, jeśli negocjacje zakończą się bez ustalenia odszkodowania zaakceptowanego przez obie strony.

Aby ocenić, w jaki sposób oszczędności uzyskane dzięki obniżeniu kosztów administracyjnych i prawnych wpłynęłyby na redukcję składki ubezpieczeniowej lekarzy oraz na działania związane z poprawą bezpieczeństwa pacjentów i zmniejszeniem liczby błędów medycznych, konieczny byłby udział w programie MEDiC towarzystw ubezpieczeniowych i lekarzy.

Granty

Kierownik Biura Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki Zdrowotnej mógłby rozwinąć i nadzorować program grantów, żeby zachęcić do uczestniczenia w programie MEDiC i wspierać inicjatywy dotyczące bezpieczeństwa pacjenta. Pieniądze pochodzące z MEDiC mogą być przeznaczone na stworzenie i wdrożenie programów kształtowania komunikacji dla lekarzy, poprawę wykorzystania technologii informacyjnych służących do zgłaszania, gromadzenia i analizy danych o bezpieczeństwie pacjenta, a także na przygotowanie i rozpowszechnienie wytycznych oraz zaleceń odnośnie kształtowania systemu bezpieczeństwa pacjenta.

Badania

Biuro Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki Zdrowotnej ma trzy zadania: analizę informacji odnośnie bezpieczeństwa pacjenta pochodzących z nowej bazy danych i innych źródeł, żeby ocenić istniejący system standardów i stosowanie się do nich, jak również bezpieczeństwo narzędzi i metod postępowania lekarzy; ocenę medycznego rynku ubezpieczeń od odpowiedzialności lekarskiej, by móc określić dawne i aktualne koszty prawne związane z odpowiedzialnością medyczną, czynniki wpływające na wzrost kosztów prawnych i te, które prowadzą do stabilizacji oraz redukcji medycznych składek ubezpieczeniowych; w końcu badanie bazy danych dotyczących przypadków, w których negocjacje nie zakończyły się pomyślnie w ramach nowego programu, żeby określić przyczyny, trendy i skutki takich zdarzeń.


Aktualny system kompensowania szkód nie wspiera otwartej komunikacji między lekarzem a pacjentem, co mogłoby korzystnie wpłynąć na bezpieczeństwo chorego. Wręcz przeciwnie, zagraża on bezpieczeństwu pacjenta poprzez tworzenie atmosfery strachu wokół kwestii odpowiedzialności lekarskiej. Badania konsekwentnie pokazują, że lekarze niechętnie rozmawiają o błędach medycznych, co jest zrozumiałe, uważają bowiem, że nie mają zapewnionej odpowiedniej ochrony prawnej.5 Ta powściągliwość utrudnia jednak wdrażanie systemowych i programowych działań zapobiegających błędom lekarskim.

Aby przezwyciężyć impas w debacie nad odpowiedzialnością medyczną, przedstawiliśmy projekt ustawy the National Medical Error Disclosure and Compensation (MEDiC Bill; S. 1784) pozwalający nakierować reformę na poprawę bezpieczeństwa pacjenta (patrz ramka). Zaproponowany program MEDiC zapewnia dotacje i pomoc techniczną dla lekarzy, szpitali, ubezpieczycieli i systemów opieki zdrowotnej w celu wdrożenia programów ujawniania błędów lekarskich i przyznawania odszkodowań. Model MEDiC popiera poufne ujawnianie pacjentom informacji o błędach medycznych, by dzięki temu czuli się bezpieczniej. Po wykryciu błędu powinno dojść do negocjacji odszkodowania dla pacjenta lub jego rodziny i wprowadzenia w życie odpowiednich procedur zapobiegających kolejnym nieprawidłowościom.

Zgodnie z naszą sugestią, w ramach przedstawianego programu lekarze powinni uzyskać określoną ochronę od odpowiedzialności zawodowej, by możliwe było stworzenie warunków dla ujawniania informacji medycznych. Promując poprawę komunikacji między lekarzem a pacjentem, ustawa ta powinna pomóc w rozwiązywaniu problemów poza salą rozpraw. W zamian lekarze korzystający z programu MEDiC mogliby liczyć na to, że oszczędności uzyskane dzięki zmniejszeniu kosztów obrony prawnej wpłyną na redukcję składek ubezpieczeniowych od odpowiedzialności zawodowej i zostaną wykorzystane na poparcie inicjatyw związanych z bezpieczeństwem pacjenta.

Program MEDiC oparty jest na rozpowszechnionych w całym kraju programach modelowych, które udowodniły, że możliwa jest ochrona zarówno pacjentów, jak i lekarzy przy jednoczesnej poprawie jakości opieki zdrowotnej. Wiele systemów szpitalnych i ubezpieczycieli oferujących ubezpieczenia od odpowiedzialności zawodowej już prowadzi politykę ujawniania błędów medycznych. Dzięki temu lekarze, ubezpieczyciele i szpitale osiągnęli redukcję kosztów administracyjnych i prawnych. Badania wykazały też, że pacjenci mają większe zaufanie do lekarzy i są bardziej zadowoleni z opieki medycznej. Za sprawą wdrożenia programu ujawniania błędów medycznych do sądu wniesiono mniejszą liczbę pozwów, obniżyły się koszty prawne, przyspieszono wypłacanie odszkodowań dla pacjentów, wzrosła też liczba chorych, którzy uzyskali rekompensatę za doznane szkody.

Small ryc obama opt

Rycina. Wyniki Medical Error Disclosure Program Uniwersytetu Michigan

Wiele programów wykazało związek między odpowiedzialnością zawodową lekarzy a bezpieczeństwem pacjenta. W 2002 r. Health System Uniwersytetu Michigan rozpoczął program, który obejmował trzy elementy: niekwestionowane przypadki, w których pacjent doznał szkody z powodu błędu lekarskiego, i odszkodowanie wypłacane było szybko i sprawiedliwie; agresywnie bronione sprawy, które szpital uważa za bezzasadne; badanie wszystkich niepożądanych zdarzeń w celu wskazania procedur, które można by poprawić. Przed sierpniem 2001 r. do organizacji wpłynęło ok. 260 skarg i spraw sądowych oczekujących na rozpatrzenie w ustalonym czasie. Od sierpnia 2005 r. liczba ta spadła do 114 (patrz rycina). Średni czas od wniesienia roszczeń do ich rozpatrzenia skrócił się z ok. 21 miesięcy do mniej niż 10 miesięcy. Roczne koszty sporów sądowych obniżyły się z ok. 3 mln dol. do 1 mln. System opieki zdrowotnej zaczął reinwestować te oszczędności w automatyzację systemu sprawozdawczego związanego z bezpieczeństwem pacjenta. Od czasu wprowadzenia w życie tego programu Health System Uniwersytetu Michigan zwiększył liczbę praktykujących klinicystów i lekarzy ze specjalizacjami wysokiego ryzyka, takimi jak położnictwo i ginekologia oraz neurochirurgia.

W 1987 r. po dwóch przypadkach błędu lekarskiego, które kosztowały łącznie ponad 1,5 mln dol., Veterans Affairs Hospital w Lexington, w stanie Kentucky, przyjął politykę ujawniania błędów medycznych polegającą na szybkim wypłacaniu odszkodowań poszkodowanym pacjentom. Po 19 latach takiej praktyki wydatki szpitala wynikające z odpowiedzialności za błędy lekarskie uległy znacznej redukcji w porównaniu z innymi ośrodkami. Według danych koszty szpitala związane z jednym roszczeniem wynoszą ok. 15 tys. dol., podczas gdy w innych instytucjach Veterans Affairs ponad 98 tys. dol. Skrócił się także średni czas trwania spraw z 2-4 lat do 2-4 miesięcy i uległy redukcji koszty obrony prawnej. To tylko dwa przykłady takich programów, ale ich rezultaty są zgodne z wynikami innych organizacji, które zastosowały podobny model.

Zdajemy sobie sprawę, że wprowadzenie w życie programu MEDiC nie będzie proste. Należy stworzyć atmosferę bezpieczeństwa i zaufania, by umożliwić otwartą komunikację między lekarzami i pacjentami o niepożądanych skutkach leczenia. Początkowo trudno będzie wychwycić błędy lekarskie. Aczkolwiek organizacje, które włączyły programy ujawniania błędów medycznych do swojej działalności, już skuteczniej rozwiązują spory w mniej konfliktowy sposób, gwarantując sprawiedliwe odszkodowania poszkodowanym i poprawę opieki nad pacjentami. Wierzymy, że MEDiC Bill zapewni rozsądne rozwiązania, co pozwoli uniknąć politycznych problemów, które hamowały inne próby reformowania systemu medycznej odpowiedzialności.