Dostęp Otwarty

Oftalmopatia w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa

Luigi Bartalena, MD

Maria Laura Tanda, MD

Department of Clinical Medicine, University of Insubria, Varese, Włochy

Graves’ Ophthalmopathy N Engl J Med 2009;360: 994-1001

Tłum. dr n. biol. Maria Grąziewicz

Adres do korespondencji: Dr Luigi Bartalena, Department of Clinical Medicine, University of Insubria, Division of Endocrinology, Ospedale di Circolo, Viale Borri, 57, 21100 Varese, Włochy. E-mail: luigi.bartalena@uninsubria.it

Artykuł rozpoczyna opis przypadku klinicznego, jaki często spotyka się w praktyce. Następnie przedstawione są różne metody postępowania i obowiązujące zalecenia. Artykuł kończą zalecenia kliniczne autora.


Na wizytę kontrolną zgłosiła się 40-letnia kobieta, u której niedawno rozpoznano chorobę Gravesa i Basedowa. Pacjentka stosuje metimazol w dawce 10 mg/24h. Obecnie testy tarczycowe są prawidłowe, ale od 3 miesięcy u chorej występują niepokojące objawy oftalmopatii, obejmujące zaczerwienienie oczu, łzawienie, uczucie podrażnienia, światłowstręt, podwójne widzenie przy maksymalnym wychyleniu gałki ocznej i ból oczu przy ruchach gałek ocznych. Kobieta pali 10 papierosów dziennie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wytrzeszcz, obrzęk tkanki pozagałkowej oraz ograniczenie ruchu gałek ocznych. Jakie postępowanie należy wdrożyć w przypadku oftalmopatii Gravesa?

Problem kliniczny

Chorobie Gravesa i Basedowa często towarzyszą objawy oftalmopatii o podłożu autoimmunologicznym, określane także mianem orbitopatii Gravesa (albo orbitopatii tarczycowej).1 Cechy kliniczne i postępowanie w nadczynności tarczycy przedstawiono niedawno w artykule przeglądowym opublikowanym w „New England Journal of Medicine”;1 niniejsza praca skupia uwagę na oftalmopatii w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa.

Szczegółowe przedstawienie patogenezy oftalmopatii Gravesa przekracza zakres niniejszego artykułu; przeglądu danych na temat tej choroby dokonano w innych pracach.2,3 U chorych z oftalmopatią Gravesa niekoniecznie obserwuje się nadczynność tarczycy; u mniejszości (<10%) jej czynność jest prawidłowa lub występuje niedoczynność tego gruczołu.4 Choroba prawdopodobnie jest inicjowana oddziaływaniem autoreaktywnych limfocytów T z co najmniej jednym z antygenów wspólnych dla tarczycy i tkanek oczodołów. Po dotarciu do oczodołów i rozpoznaniu wspólnego antygenu (lub antygenów) limfocyty T uruchamiają kaskadę reakcji, obejmującą m.in. uwalnianie cytokin.4 Cytokiny stymulują proliferację fibroblastów oczodołowych, ekspansję tkanki tłuszczowej oraz wydzielanie przez fibroblasty hydrofilowych glikozaminoglikanów. W wyniku tych procesów dochodzi do zwiększenia objętości tkanki pozagałkowej, co tłumaczy wiele objawów towarzyszących oftalmopatii Gravesa.5 W procesie biorą też udział limfocyty B, które prezentują antygeny i wytwarzają autoprzeciwciała.6 Autoantygenami wspólnymi dla tarczycy i tkanki oczodołu mogą być receptor tyreotropiny7 lub receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu I.8 Genetyczne podłoże oftalmopatii Gravesa jest słabo poznane. Główną rolę w rozwoju i progresji tej choroby wydają się odgrywać czynniki środowiskowe.9,10

Small 1762

Rycina 1. Cechy kliniczne oftalmopatii Gravesa

Opisy serii przypadków pochodzące z ośrodków referencyjnych wskazują, że klinicznie rozpoznana oftalmopatia Gravesa występuje w ok. 50% przypadków choroby Gravesa i Basedowa, w 20-30% jest klinicznie znamienna, a w 3-5% przypadków grozi utratą wzroku (ze względu na neuropatię nerwu wzrokowego, uszkodzenie rogówki lub oba te procesy jednocześnie).9 Nawet jeśli nie stwierdza się objawów klinicznych, badania obrazowe ujawniają subtelne zmiany w tkance oczodołowej większości chorych. Częste niepokojące objawy, obejmujące podwójne widzenie i symptomy związane z ekspozycją rogówki, takie jak światłowstręt, łzawienie, podrażnienie i ból, mogą zakłócać codzienne czynności pacjenta. W badaniu kohortowym odsetek pacjentów, u których występowała retrakcja powiek, wytrzeszcz, zaburzenia mięśni zewnętrznych oka, bóle oczu i łzawienie, wyniósł, odpowiednio, 91%, 62%, 43%, 30% i 23%; tylko u 6% chorych stwierdzono zaburzenia dotyczące nerwu wzrokowego.11 Zmiany nawet łagodnego stopnia (np. retrakcja powiek, łagodny wytrzeszcz, obrzęk tkanek otaczających gałkę oczną oraz ograniczenie ruchomości gałek ocznych) (ryc. 1) stanowią problem natury kosmetycznej i mogą zakłócać relacje towarzyskie.12

Historia naturalna oftalmopatii Gravesa ma różny przebieg; jej objawy mogą się rozwinąć, pozostawać niezmienione lub ulegać samoistnej poprawie.13 Na ogół występuje wstępna faza zapalna (aktywna), trwająca 1-2 lata, po której dochodzi do stabilizacji (faza plateau) i ostatecznie remisji (faza nieaktywna), nie jest ona jednak kompletna.9

Postępowanie i dowody naukowe

Rozpoznanie

Small 1728

Rycina 2. Tomografia komputerowa dwóch chorych z oftalmopatią Gravesa

Oftalmopatia Gravesa na ogół jest obustronna, ale może być też asymetryczna lub jednostronna.4 Zaburzenie zazwyczaj rozwija się wraz z nadczynnością tarczycy, ale może też wystąpić wcześniej lub później.9 Choć u chorych z nadczynnością tarczycy i obustronną oftalmopatią rozpoznanie nie budzi wątpliwości, należy brać je również pod uwagę u osób bez zaburzeń ze strony tarczycy lub z zajęciem jednego oka. Do jedno- lub obustronnego wytrzeszczu lub powiększenia mięśni zewnętrznych oka może prowadzić też wiele innych zaburzeń. Należą do nich zespół Cushinga, otyłość, guz rzekomy oczodołu, idiopatyczne zapalenie mięśni i tkanki łącznej, pierwotne lub przerzutowe guzy oczodołu, przetoki w jamistej części tętnicy szyjnej oraz inne zaburzenia naczyniowe, a także choroby ziarniniakowe. Jeśli rozpoznanie nie jest pewne, zaleca się wykonanie badań obrazowych metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. W ustaleniu rozpoznania przydatne mogą być też oznaczenia przeciwciał przeciwko receptorowi tyreotropiny z uwagi na ich wysoką swoistość i czułość w diagnostyce choroby Gravesa i Basedowa. Badania obrazowe oczodołów chorych z oftalmopatią Gravesa wykazują powiększenie mięśni zewnętrznych oka (z oszczędzeniem ścięgien), wzrost objętości tkanki włóknisto-tłuszczowej oczodołu lub współistnienie obu tych zaburzeń (ryc. 2). W przypadku podejrzenia neuropatii nerwu wzrokowego związanej z zaburzeniami czynności tarczycy, na które wskazuje obniżona ostrość wzroku, zaburzenia pola widzenia oraz obniżona czułość widzenia barw, obrazowanie może też ujawnić ucisk nerwu wzrokowego przez powiększone mięśnie, szczególnie w wierzchołku oczodołu. Zjawisko to określa się mianem ciasnoty wierzchołkowej.

Ocena kliniczna

Small 4066

Tabela 1. Składowe Clinical Activity Score*

Leczenie oftalmopatii Gravesa różni się w zależności od stopnia aktywności choroby (tzn. w chorobie aktywnej, w przeciwieństwie do nieaktywnej, na ogół skuteczne są leki immunosupresyjne),14,15 dlatego opracowano metody pozwalające na określenie, czy oftalmopatia jest aktywna. Choć nie dysponujemy metodą, która byłaby zarówno swoista, jak i całkowicie wiarygodna, prostym narzędziem oceny, które można wykorzystać w gabinecie lekarskim, jest skala Clinical Activity Score (CAS)16 odzwierciedlająca obecność bądź brak siedmiu objawów wskazujących na występowanie stanu zapalnego (tab. 1). Każdemu z objawów odpowiada jeden punkt; 3 lub więcej punktów wskazuje na aktywną postać oftalmopatii Gravesa.14,15 Punktacja ta nie jest doskonała, wykazano jednak, że stanowi dobre narzędzie predykcyjne skuteczności terapii immunosupresyjnej u chorego.16,17

Konieczna jest też ocena ciężkości choroby. Dokonuje się jej na podstawie pomiaru wielkości wytrzeszczu i szerokości szpary powiekowej, oceny zajęcia tkanek miękkich, czynności mięśni zewnętrznych oka, zajęcia rogówki i nerwu wzrokowego14,15 (tab. 2). Neuropatia nerwu wzrokowego w przebiegu oftalmopatii Gravesa, uszkodzenie rogówki lub występowanie obu tych zaburzeń jednocześnie wskazuje, że choroba grozi utratą wzroku i wymaga natychmiastowej interwencji.14,15 Najczęstsze cechy neuropatii nerwu wzrokowego w przebiegu oftalmopatii Gravesa to obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zaburzenie widzenia barw, radiologiczne dowody na występowanie ciasnoty wierzchołkowej oraz ograniczoną ostrość widzenia; nie w każdym przypadku występują wyraźny wytrzeszcz i ciężkie zapalenie tkanek oczodołu.18

Small 4098

Tabela 2. Cechy łagodnej i umiarkowanej do ciężkiej oftalmopatii Gravesa*

Chorzy z oftalmopatią Gravesa powinni być pod opieką zarówno endokrynologa, jak i okulisty specjalizujących się w leczeniu tej patologii. Jeżeli dochodzi do zaburzeń w zakresie wzroku, zmian w intensywności lub jakości widzenia barw, a także w przypadku potwierdzenia obrzęku tarczy nerwu wzrokowego w oftalmoskopii, podwichnięcia gałki ocznej, zmętnienia rogówki lub niedomykalności szpary powiekowej z widocznym rąbkiem rogówki konieczne jest natychmiastowe skierowanie chorego do lekarza specjalisty ze względu na podejrzenie neuropatii nerwu wzrokowego w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa.19 We wszystkich przypadkach wybór właściwego leczenia zależy od szczegółowej oceny (tab. 2). Badanie przez lekarza specjalistę powinno być przeprowadzone wcześnie w przebiegu choroby, ponieważ wyniki terapii są tym lepsze, im wcześniej od chwili wystąpienia choroby zostanie ona wdrożona (w ciągu 12-18 miesięcy).20

Leczenie

U wszystkich osób z oftalmopatią konieczna jest eliminacja lub przynajmniej kontrola czynników ryzyka progresji choroby. Na przykład chorych palących należy zachęcać do zerwania z nałogiem. Nie dysponujemy danymi z badań przeprowadzonych z randomizacją, jednak w jednym badaniu obserwacyjnym wykazano, że u pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa zaprzestanie palenia wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia wytrzeszczu i podwójnego widzenia.21