Interwencje psychologiczne
Uspokojenie pacjenta
Napadowe wzrosty ciśnienia ze skrajnie nasilonymi objawami mogą być dla pacjentów przerażającym przeżyciem. Obawa przed śmiercią w czasie takiego napadu może zupełnie zdominować ich życie. Lekarz powinien uspokoić pacjenta, wyjaśniając mu, że zaburzenie to można leczyć, a poważny incydent lub zgon w czasie napadu są niezwykle mało prawdopodobne. Może to zmniejszyć lęk chorego, a niekiedy także ograniczyć liczbę i nasilenie napadów. Niestety, większość lekarzy nie jest w stanie odpowiednio uspokoić pacjentów, gdyż nie rozumie podłoża tego stanu i nie ma doświadczenia w jego leczeniu.
Świadomość psychologiczna
Niekiedy, gdy pacjent uświadomi sobie, że podłożem jego choroby jest wypieranie emocji, problem przesuwa się na poziom emocjonalny i napady zmniejszają się lub ustępują bez uprzedniej psychoterapii. Psychoterapia może natomiast ułatwić choremu poradzenie sobie z emocjami, które się wtedy pojawiają.
Niestety, ta zmiana świadomości zwykle nie następuje, ponieważ większość pacjentów, którzy wyparli przytłaczające emocje związane z ciężkim urazem psychicznym, nadal potrzebuje represji jako mechanizmu obronnego i będzie bronić się przed uświadomieniem sobie tego problemu. Jest mało prawdopodobne, aby takie osoby były zainteresowane psychoterapią ukierunkowaną na uświadomienie problemu lub odniosły z niej korzyść, a więc nie należy ich do niej zmuszać. Psychoterapia może być nawet szkodliwa, jeżeli uprzednio wyparte przytłaczające emocje zostaną przesunięte do świadomości. Zasada, że zawsze należy dążyć do wyjaśnienia problemów z przeszłości, w tym wypadku się nie sprawdza. Pacjenci bez urazu w wywiadach, ale z występującą przez całe życie tendencją do represji są również bardzo oporni na psychoterapię.
Najrozsądniejszym postępowaniem jest wyjaśnienie problemu i uspokojenie pacjenta, że występujące u niego zaburzenie daje się skutecznie leczyć i możliwy jest powrót do normalnego życia. Jeżeli pacjent wyraża zainteresowanie psychoterapią, należy go do tego zachęcić. Jeżeli nie widzi związku między swoim stanem a urazem psychicznym lub wyparciem emocji, albo też nie chce poddać się psychoterapii, nie należy dążyć do dalszego omawiania psychologicznego podłoża problemu i psychoterapii.
Przeszkody utrudniające skuteczne leczenie
Każdej z przedstawionych trzech metod leczenia mogą towarzyszyć trudności. Leczenie przeciwnadciśnieniowe może być trudne z powodu nieskuteczności inhibitorów ACE, sartanów i diuretyków, a prawidłowe ciśnienie tętnicze między napadami może ograniczać intensywność leczenia przeciwnadciśnieniowego. Jest również mało prawdopodobne, aby leki przeciwnadciśnieniowe zapobiegały napadom.
Do przeszkód w leczeniu przeciwdepresyjnym należy brak zgody pacjenta na wypróbowanie takiego leczenia, a w niektórych przypadkach nietolerancja licznych leków, która uniemożliwia zastosowanie skutecznej dawki. Bez względu na nasilenie objawów wielu pacjentów odmawia przyjmowania leku przeciwdepresyjnego, ponieważ zgoda na takie leczenie byłaby równoznaczna z przyznaniem, że przyczyna ma charakter psychologiczny. Niektórzy w końcu zgadzają się na próbę leczenia przeciwdepresyjnego, ponieważ występują u nich nasilone objawy, a inne metody leczenia okazały się nieskuteczne.
Istnieją wreszcie poważne przeszkody utrudniające interwencję psychologiczną. Pacjenci i lekarze zwykle nie podejrzewają emocjonalnego podłoża choroby, ponieważ objawy rzekomego guza chromochłonnego mają charakter fizyczny, a nie psychologiczny i nie są wyzwalane przez oczywiste bieżące czynniki stresowe. Częstą reakcją pacjentów jest negacja koncepcji o wpływie emocji związanych z wydarzeniami sprzed wielu lat, zwłaszcza jeżeli nie są z tego powodu w stanie emocjonalnego wyczerpania. Wielu pacjentów, nie zdając sobie z tego sprawy, unika rozmowy z psychologiem, nie chcąc uświadomić sobie problemu, a często zachowanie bariery utrzymującej przytłaczające emocje na poziomie podświadomości jest wręcz niezbędne.
Czasami wystarczy wzmianka na temat problemów emocjonalnych, aby pacjent podświadomie poczuł się zagrożony i nie zgłosił się na kolejną wizytę. Problem podłoża psychologicznego należy więc poruszać bardzo ostrożnie, a czasami, jeżeli zauważy się narastający opór pacjenta, najlepszym rozwiązaniem jest jak najszybsze zarzucenie tej kwestii.
Nie ulega wątpliwości, że leczenie rzekomego guza chromochłonnego jest wyzwaniem i sztuką. Na szczęście w większości przypadków skuteczne leczenie, umożliwiające pacjentowi szybki powrót do normalnego funkcjonowania jest możliwe.
Wnioski
Mimo uwagi, jaką poświęca się guzowi chromochłonnemu, u 98% pacjentów z napadowym nadciśnieniem tętniczym guz ten nie występuje. U większości z nich rozpoznaje się chorobę określaną mianem rzekomego guza chromochłonnego, której podłoże i leczenie budziły dotychczas zdumiewająco małe zainteresowanie. Niejasną etiologię rzekomego guza chromochłonnego można przypisywać prawdopodobnemu związkowi tego stanu z wypieraniem (represją) emocji – zjawiskiem, które jest niemal nieznane pacjentom, a nawet lekarzom i badaczom zainteresowanym problemami psychologicznymi. Pacjenci, u których występuje ten stan, poszukują pomocy lekarzy, a nie psychologów, dlatego rzekomy guz chromochłonny pozostaje poza zakresem uwagi psychologów.
Rozpoznania rzekomego guza chromochłonnego nie ustala się przez wykluczenie, po uzyskaniu negatywnego wyniku diagnostyki w kierunku guza chromochłonnego i innych rzadkich chorób. Charakterystyczne podłoże psychologiczne zwykle umożliwia pewne rozpoznanie i znacznie zmniejsza obawy, że przeoczono guza chromochłonnego lub inną trudną do wykrycia przyczynę.
Możliwości farmakoterapii obejmują stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, przeciwdepresyjnych lub anksjolitycznych. Niekiedy można ograniczyć lub wyeliminować potrzebę farmakoterapii, informując pacjenta, co jest przyczyną zaburzenia, i uspokajając go dzięki wyjaśnieniu, że wystąpienie w czasie napadu incydentu o tragicznych następstwach jest niezwykle mało prawdopodobne.
Komentarz
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz, Warszawa
lek. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Warszawa
dr hab. med. Łukasz Święcicki
II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz
lek. Aleksander Prejbisz
W komentowanym artykule omówiono ważny z klinicznego punktu widzenia problem nadciśnienia tętniczego o charakterze napadowym. Występowanie napadowego nadciśnienia zawsze wymaga wykluczenia rozpoznania guza chromochłonnego. Trzeba zaznaczyć, że podejrzenie pheochromocytoma zostaje potwierdzone jedynie u 2-5% osób z napadowymi zwyżkami ciśnienia krwi.
Warto w tym miejscu powołać się na doświadczenia II Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Warszawie, gdzie spośród 90 pacjentów z podejrzeniem pheochromocytoma rozpoznanie to potwierdzono u 10 (11%). Odsetek ten jest wyższy od podawanego w piśmiennictwie, ale w związku z wieloletnim zainteresowaniem kliniki problematyką pheochromocytoma grupa ta została w pewnym stopniu wyselekcjonowana.1
Autor komentowanego artykułu podkreśla, że w piśmiennictwie światowym mało jest prac poświęconych patogenezie, diagnostyce i leczeniu napadowego nadciśnienia o nieustalonej etiologii. Choroba ta wpływa niekiedy niekorzystnie na psychikę pacjenta, uniemożliwiając normalne funkcjonowanie i pracę zawodową. Ze względu na dramatyczne niekiedy wzrosty ciśnienia krwi pacjenci często wymagają hospitalizacji. Zespół objawów łudząco podobny do obrazu klinicznego guza chromochłonnego określono mianem rzekomego guza chromochłonnego – pseudopheochromocytoma. U pacjentów tych występują napadowe zwyżki ciśnienia krwi osiągające często bardzo wysokie wartości, z towarzyszącym uczuciem niepokoju, kołataniem serca, nadmierną pobudliwością, bladością skóry. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ustalenie właściwego rozpoznania może w tych przypadkach sprawiać duże trudności. Wnikliwie zebrany wywiad oraz prawidłowe wyniki badań biochemicznych i obrazowych pozwalają wykluczyć rozpoznanie guza chromochłonnego.2,3,4 Należy jednak pamiętać, że niekiedy u pacjentów z pseudopheochromocytoma w czasie napadowych zwyżek ciśnienia krwi obserwuje się niewielki wzrost stężenia katecholamin we krwi.
Trzeba zaznaczyć, że zespół objawów określany jako pseudopheochromocytoma występuje bardzo rzadko. Autor artykułu, uwzględniając pewne odrębności kliniczne, proponuje kryteria, na podstawie których można ustalić takie rozpoznanie. Do stanów wymagających różnicowania z pseudopheochromocytoma należą napady paniki. W ich obrazie klinicznym dominuje nasilony lęk z uczuciem zagrożenia śmiercią. Zdaniem autora wzrost ciśnienia tętniczego u tych chorych nie jest na ogół wyrażony tak silnie jak u chorych z pseudopheochromocytoma.
Ustalenie rozpoznania jest trudne u chorych z nadciśnieniem pierwotnym, któremu towarzyszą nasilone objawy wegetatywne. W tej grupie pacjentów najczęściej mylnie rozpoznaje się pheochromocytoma,5 jednak w tym wypadku ciśnienie krwi nie osiąga tak wysokich wartości jak u chorych z guzem chromochłonnym.
Zdaniem autora omawianego artykułu w różnicowaniu przyczyn napadowych wzrostów ciśnienia tętniczego należy uwzględnić także zespół stresu pourazowego. U tych pacjentów stwierdza się podwyższone stężenie noradrenaliny we krwi, nie obserwuje się natomiast znacznego wzrostu ciśnienia krwi. Pacjenci na ogół zachowują świadomość przebytego zdarzenia.
Napadowe wzrosty ciśnienia krwi występują także w przebiegu guzów mózgu, jednak u tych chorych objawy choroby podstawowej pozwalają ustalić właściwe rozpoznanie. Objawy kliniczne podobne do pseudopheochromocytoma obserwowano też u chorego z obturacyjnym bezdechem nocnym.6
Warto też wspomnieć, że w piśmiennictwie opisano przypadek napadowego nadciśnienia tętniczego spowodowanego przyjmowaniem izoprenaliny w celu symulacji choroby.7 Obecnie uważa się, że etiologia zespołu rzekomego guza chromochłonnego (pseudopheochromocytoma) jest wieloczynnikowa i że za jego występowanie mogą odpowiadać różne mechanizmy. Warto zwrócić też uwagę na badania, w których wykazano zwiększoną wrażliwość receptorów adrenergicznych u tych chorych.8
Godne odnotowania są badania, których wyniki opublikowano ostatnio w czasopiśmie „Journal of Hypertension”. Wzięli w nich udział pacjenci, u których wszechstronnie przeprowadzona diagnostyka pozwoliła na ustalenie rozpoznania pseudopheochromocytoma. U tych pacjentów wykazano podwyższone stężenie adrenaliny i metanefryny w osoczu oraz większy wzrost tej aminy katecholowej po podaniu glukagenu w porównaniu z grupą kontrolną. Stężenie noradrenaliny w osoczu było prawidłowe. Stwierdzono również wzmożoną reakcję układu krążenia na działanie katecholamin.9,10 Autorzy badania wyrazili pogląd, że zarówno zwiększona sekrecja adrenaliny przez nadnercza, jak i wzmożona wrażliwość układu krążenia na wpływ amin katecholowych może przyczyniać się do napadowych wzrostów ciśnienia krwi i towarzyszących im objawów klinicznych. Trzeba dodać, że istnieją obserwacje wskazujące, że napadowym zwyżkom ciśnienia krwi mogą towarzyszyć nie tylko wzrost adrenaliny, ale także noradrenaliny. Odmienny profil neurohormonalny ma wpływ na kształtowanie się zmian hemodynamiki i objawów klinicznych.
W omawianym artykule duży nacisk położono na znaczenie czynnika psychicznego w patofizjologii pseudopheochromocytoma. Autor uważa, że nie doceniano dotąd znaczenia tłumionych emocji i traumatyzujących przeżyć, które miały miejsce w odległej przeszłości, a nawet w dzieciństwie, i których pacjent może sobie nie uświadamiać. Lekarze zazwyczaj nie przypuszczają, że przebyty w przeszłości stres może przyczyniać się do zwiększonej aktywacji współczulnej prowadzącej do napadowych zwyżek ciśnienia krwi. Należy podkreślić, że omawiane przez autora sytuacje kliniczne mieszczą się w szerokim zakresie zaburzeń lękowych, w tym zaburzeń somatyzacyjnych, a w szczególności zaburzeń wegetatywnych występujących pod postacią somatyczną.
Omawiany artykuł opiera się na przemyśleniach autora popartych kilkoma dość zwięzłymi opisami przypadków klinicznych. Konieczne są dalsze badania, w tym oceniające skuteczność proponowanych interwencji terapeutycznych. Na obecnym etapie zastosowanie leków przeciwdepresyjnych lub psychoterapii powinno być poprzedzone konsultacją psychiatryczną i ustaleniem wskazań do takiego leczenia.
Leczenie hipotensyjne pacjentów z pseudopheochromocytoma jest trudne ze względu na zazwyczaj prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego pomiędzy napadowymi zwyżkami ciśnienia tętniczego. Zdaniem autora korzystne efekty można uzyskać, stosując u tych chorych leki α-1-adrenolityczne, jak doksazosyna czy leki β-adrenolityczne. Zastosowanie znajdują też leki o działaniu ośrodkowym, jak klonidyna, czy nowsze generacje tych leków, charakteryzujące się mniejszą częstością działań niepożądanych – rilmenidyna i moksonidyna.
Można oczekiwać, że coraz szersze stosowanie całodobowego pomiaru ciśnienia krwi pozwoli na częstsze rozpoznanie u pacjentów dużych wahań ciśnienia krwi. Zwiększy to wiedzę na temat objawów klinicznych towarzyszących napadowemu nadciśnieniu tętniczemu.
Piśmiennictwo:
1. Januszewicz W, Wocial B, Feltynowski T i wsp. Podejrzenie guza chromochłonnego nadnerczy a ostateczne rozpoznanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Pol Tyg Lek 1978;33:877-879.
2. Januszewicz W, Wocial B, Chodakowska J i wsp. Pseudopheochromocytoma. Pol Tyg Lek 1991;46:660-663.
3. Januszewicz W, Januszewicz A, Prejbisz A. Pseudopheochromocytoma. Nadciśnienie Tętnicze 2009;13.
4. Reisch N, Pęckzowska M, Januszewicz A i wsp. Pheochromocytoma: diagnosis and treatment. J Hypertens 2006;24:2331-2339.
5. Januszewicz W, Wocial B, Sznajderman M, Januszewicz A. Guz chromochłonny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
6. Hoy LJ, Emery M, Wedzicha JA i wsp. Obstructive sleep apnea presenting as pseudopheochromocytoma: a case report. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2033-2038.
7. Lurvey A, Yusin A, De Quattro V. Pseudopheochromocytoma after self-administred isoproterenol. J Clin Endocrinol Metab 1973;36:766-769.
8. Blum I, Weinstein R, Sztern M i wsp. Adrenergic receptor hyperactivity – a cause for pseudopheochromocytoma? Med Hypotheses 1987;22:89-06.
9. Sharabi Y, Goldstein DS, Bentho O i wsp. Sympatho-adrenal functrion in patients with parosysmal hypertension – pseudopheochromocytoma. J Hypertens 2007;25:2286-2295
10. Mackenzie IS, Brown MJ, Pseudopheochromocytoma. J Hypertens 2007;25:2204-2206.
dr hab. med. Łukasz Święcicki
Ciężkie napadowe nadciśnienie tętnicze, które sądząc z opisu autora, spełnia kryteria zaburzenia psychosomatycznego, jest w zasadzie nieznane psychiatrom. W bazie Medline nie udało mi się znaleźć żadnej pracy na ten temat. Oczywiście źródła psychiatryczne wymieniają zaburzenia ciśnienia tętniczego krwi (częściej labilność niż nagłe wzrosty ciśnienia) – wzmianki na ten temat można znaleźć w obu podstawowych podręcznikach psychiatrii – zarówno pod redakcją Dąbrowskiego, Pużyńskiego i Jaroszyńskiego, jak i pod redakcją Bilikiewicza, Rybakowskiego, Pużyńskiego i Wciórki – są to jednak wzmianki niezbyt szczegółowe, a jeśli chodzi o wpływ psychiki na układ krążenia, znacznie częściej wspomina się o przyspieszeniu tętna niż o wzrostach ciśnienia. Przypuszczalnie przyczyną takiego stanu rzeczy jest koncentrowanie się lekarzy psychiatrów na skargach pacjenta – chorzy odczuwają zarówno szybsze, jak i nierówne bicie serca, najczęściej jednak nie odczuwają zwyżek ciśnienia, nawet jeśli one występują. W „Encyklopedycznym słowniku psychiatrii” pod red. Korzeniowskiego i Pużyńskiego (wydanie z 1983 r.) nadciśnienie tętnicze jest omawiane jedynie jako czynnik, który może być przyczyną, a nie skutkiem różnego typu zaburzeń psychicznych. Nie ulega jednak wątpliwości, że omawiane przez Manna zagadnienie może stanowić poważny problem zdrowotny (szkoda, że w artykule nie wspomniano, jaka jest bezwzględna częstość jego występowania).
Podstawową trudnością jest oczywiście „interdyscyplinarność” choroby. Leczenie zaburzeń psychosomatycznych jedynie za pomocą metod zalecanych przez medycynę somatyczną zwykle nie przynosi wystarczająco dobrych, a zwłaszcza wystarczająco trwałych efektów. Z drugiej strony skierowanie pacjenta do psychiatry, jeśli w ogóle przyjdzie do głowy lekarzowi zajmującemu się nadciśnieniem (hipertensjologowi), może spotkać się ze znacznym oporem ze strony chorego. Prawdopodobnie właśnie ten aspekt problemu ma na myśli autor, pisząc, że „koncepcja wypierania emocji jest mało popularna”. Koncepcja wypierania emocji jest przypuszczalnie mało popularna wśród hipertensjologów, jest natomiast całkiem popularna wśród psychiatrów, a dość elementarna dla psychologów.
Proponowane przez autora środki zaradcze wydają się jak najbardziej stosowne, choć można by zgłosić pewne zastrzeżenia. Klonidyna może być lekiem skutecznym, jeśli chodzi o obniżanie ciśnienia tętniczego krwi, nie ma jednak dobrej opinii wśród psychiatrów ze względu na znane działanie depresjogenne. Podobny problem może występować w przypadku β-adrenolityków, zwłaszcza jeśli chodzi o leki starsze, o mniejszej wybiórczości działania. Z kolei możliwość stosowania anksjolityków jest dość ograniczona ze względu na ich działanie uzależniające. Najtrafniejsza z farmakologicznego punktu widzenia wydaje się propozycja stosowania leków przeciwdepresyjnych. Autor zupełnie niesłusznie dziwi się, że „leki przeciwdepresyjne są skuteczne nawet u tych pacjentów, którzy nie chcą przyjąć do wiadomości, że ich choroba może wynikać z czynników psychologicznych”. Dla każdego psychiatry jest rzeczą oczywistą, że krytycyzm chorobowy nie jest (na szczęście!) warunkiem skuteczności leków przeciwdepresyjnych lub przeciwpsychotycznych, w przeciwnym wypadku większości chorych psychicznie w ogóle nie dałoby się skutecznie leczyć.
Za podstawowy i najwłaściwszy sposób postępowania należy jednak uznać psychoterapię. Przekonanie autora, że problemy zdrowotne mogą ustąpić bez psychoterapii, jedynie na skutek „uświadomienia sobie przez pacjenta, że podłożem choroby jest wypieranie emocji”, jest niestety niesłuszne i bardzo naiwne. Gdyby mechanizmy psychiczne działały w tak prosty sposób, to choroby psychosomatyczne w ogóle nie miałyby prawa występować.
Mimo pewnych psychiatrycznych naiwności artykuł Manna jest (dla psychiatry) bardzo ciekawy i, zwłaszcza w części dotyczącej różnicowania, istotny z czysto praktycznego punktu widzenia. Niestety postulowana przez tak wielu lekarzy holistyczność i interdyscyplinarność wydają się obecnie tak samo odległe jak kilkadziesiąt lat temu. „Lewica” nadal nie wie, co czyni „prawica” (mam na myśli odniesienie biblijne, a nie polityczne), stąd też dziwują się psychiatrzy hipertensjologom, a hipertensjolodzy psychiatrom. A pacjenci chorują....