Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Co zmieniają nowe europejskie standardy dotyczące infekcyjnego zapalenia wsierdzia?

doc. dr hab. Tomasz Hryniewiecki

Oddział Diagnostyki Jednodniowej Instytutu Kardiologii, Warszawa

Small tomasz hryniewiecki opt

doc. dr hab. Tomasz Hryniewiecki

W celu poprawy skuteczności diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia towarzystwa naukowe na całym świecie opracowały liczne standardy. W Polsce od 2004 r. obowiązywały pierwsze standardy European Society of Cardiology (ESC), które zostały przyjęte przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Najbardziej znane na świecie i najpełniej omawiające problem są kolejne wersje wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych (American Heart Association /American College of Cardiology). Ostatnia modyfikacja tych standardów z wiosny 2007 r. dotyczyła zasad profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia i miała charakter rewolucyjny z uwagi na istotne ograniczenia wskazań do jej stosowania. Właśnie ta zmiana była głównym motywem przedstawienia kolejnej wersji standardów europejskich w czasie tegorocznego kongresu ESC w Barcelonie. Dzięki autorom standardów („Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis [new version 2009]. The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the ESC”, Eur Heart J 2009;30:2369-2413) ich nowa wersja nie została ograniczona tylko do zaleceń dotyczących profilaktyki. Przedstawiono zupełnie nowy dokument – znacznie lepszy i pełniejszy od poprzedniego, a to dzięki współpracy z European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases oraz International Society of Chemotherapy, Infection and Cancer. Dodatkowym uzasadnieniem dla opracowania kolejnej wersji standardów jest charakter infekcyjnego zapalenia wsierdzia, często określanego jako „zmieniająca się choroba”. Szczególnie zwraca się uwagę na zmiany w etiologii i grupach wysokiego ryzyka rozwoju choroby. Ostatnio coraz powszechniejsza jest etiologia gronkowcowa, częściej stwierdzane są nowe patogeny (Coxiella burnetii), coraz liczniejsze są grupy wysokiego ryzyka, a to w związku z częstym wykonywaniem procedur inwazyjnych czy wszczepianiem urządzeń.

Profilaktyka

Zmiany w zasadach profilaktyki należą do najważniejszych wprowadzonych w nowych standardach i za takie są też uznawane przez ich autorów. American Heart Association zalecało profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia już od ponad 50 lat. W tym czasie zauważono wzrost oporności bakterii z powodu jej stosowania, a także jej niewystarczającą skuteczność. Już na początku lat 70. ubiegłego wieku zauważono, że największą rolę odgrywa utrzymywanie właściwej higieny jamy ustnej. Od tego czasu w kolejnych wersjach standardów próbowano ograniczyć grupy chorych, w których profilaktyka jest zalecana, oraz skrócić okres jej stosowania. Zwracano także uwagę na brak badań przeprowadzonych z randomizacją, na których można by było oprzeć zalecenia. Z powodu zróżnicowanego ryzyka rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia u chorych z tą samą patologią i ze względów etycznych nie jest możliwe przeprowadzenie takich badań w przyszłości. Przy opracowywaniu ostatnich wersji standardów uwzględniono także ryzyko reakcji alergicznej związane ze stosowaniem antybiotyków oraz ich koszty.

Udowodniono, że tzw. przejściowa fizjologiczna bakteriemia pojawia się, gdy powierzchnia błony śluzowej lub skóry, zwykle obficie kolonizowanej bakteriami, jest uszkodzona. Z taką sytuacją najczęściej spotykamy się podczas ekstrakcji zębów, ale także podczas wielu innych zabiegów i codziennych czynności, takich jak badanie dentystyczne, mycie zębów czy żucie gumy. Mechanizm konwersji przejściowej bakteriemii w infekcyjne zapalenie wsierdzia wiąże się ze zdolnością poszczególnych szczepów bakteryjnych do przylegania do zmienionego wsierdzia lub ciał obcych. Obliczono, że skumulowane narażenie fizjologiczne (związane m.in. z myciem zębów) jest w ciągu roku ponad 5 milionów razy większe niż przy pojedynczej ekstrakcji zęba. Ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest istotnie podwyższone przy obecności wad serca, a zwłaszcza sztucznego materiału lub po przebytym procesie zapalnym wsierdzia. Tradycyjnie ryzyko to było klasyfikowane jako wysokie, pośrednie i niskie, a profilaktykę zalecano w grupach ryzyka wysokiego i pośredniego. W nowych standardach amerykańskich i ESC zalecenie stosowania profilaktyki ograniczono wyłącznie do grupy wysokiego ryzyka, obejmującej chorych po przebytym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, z protezami zastawkowymi oraz z wadami wrodzonymi sinicznymi, także po korekcji paliatywnej, z tzw. konduitem i z przeciekiem rezydualnym. Po skutecznej korekcji wady z użyciem sztucznego materiału zalecenia profilaktyczne obowiązują przez 6 miesięcy.

Ograniczono także listę zabiegów, w czasie których obowiązuje profilaktyka, do procedur stomatologicznych z uszkodzeniem błony śluzowej jamy ustnej oraz operacji kardiochirurgicznych. Wyjątkowo zalecana jest profilaktyka w czasie zabiegów gastrologicznych, urologicznych, ortopedycznych i na skórze w przypadku infekcji w tych obszarach. Przed wszczepieniem urządzeń wewnątrzsercowych (stymulatory, kardiowertery-defibrylatory) profilaktykę zaleca się w szczególnych przypadkach, gdy zabieg poprzedzony był stymulacją czasową lub gorączką w ciągu ostatniej doby oraz gdy jest to tzw. wczesna reimplantacja. Inaczej niż w ostatnich zaleceniach amerykańskich ESC nie zdecydowało się zaproponować profilaktyki u chorych po przeszczepieniu serca ze zmianami na zastawkach. W profilaktyce postuluje się stosowanie amoksycyliny (doustnie), ampicyliny lub cefalosporyny (cefazolina, ceftriakson – dożylnie), a w przypadku uczulenia na penicyliny klindamycyny (doustnie) 30-60 minut przed zabiegiem.

Podsumowując, profilaktykę ograniczono głównie do zabiegów stomatologicznych, a za główną przyczynę rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia uznano niską higienę jamy ustnej. Podkreślono rolę zachowania aseptyki w czasie procedur medycznych. Jednocześnie obniżono klasę zaleceń z I do IIa i zapowiedziano śledzenie ewentualnych konsekwencji nowych standardów profilaktyki. Pierwsze obserwacje amerykańskie po dwóch latach od wprowadzenia podobnych zmian nie wskazują na związany z nimi wzrost częstości infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Nie można jednak zapominać, że decyzję o zastosowaniu profilaktyki należy podejmować indywidualnie, z uwzględnieniem ewentualnych czynników mogących wpłynąć na wzrost ryzyka choroby. Może do nich należeć upośledzenie odporności (steroidoterapia, alkoholizm, zakażenie HIV), zwiększenie ryzyka bakteriemii (cukrzyca) oraz zwiększona gotowość prozakrzepowa (marskość wątroby, nowotwory). Wydaje się, że w przypadku wątpliwości w sytuacji podwyższonego ryzyka należy zastosować profilaktykę.

Diagnostyka

W nowych standardach ESC, podobnie jak w poprzednich, do rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia konieczne jest stwierdzenie zajęcia wsierdzia i obecności zakażenia. Dowodem na zakażenie są przede wszystkim dodatnie posiewy krwi, ale także dane z badań histologicznych, immunologicznych i przeprowadzonych metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej (Polymerase Chain Reaction – PCR) materiału operacyjnego oraz badania serologiczne. Badania inne niż posiewy krwi są najprzydatniejsze w przypadku tzw. infekcyjnego zapalenia wsierdzia z często jałowymi posiewami i infekcyjnego zapalenia wsierdzia z zawsze jałowymi posiewami krwi (Coxiella burnetii, grzyby, grupa HACEK). W dalszym ciągu zalecane są diagnostyczne kryteria  Duke University z niewielkimi modyfikacjami, które obejmują dodanie badania serologicznego jako małego kryterium i badania przeciwciał w kierunku Coxiella burnetii (IgG) lub uzyskania tylko jednego posiewu Coxiella burnetii jako dużego kryterium.

Echokardiografia ma szczególną pozycję w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia od jej wprowadzenia po raz pierwszy w 1973 r. Często ma decydujące znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, zwłaszcza w przypadkach z jałowymi posiewami krwi. W standardach ESC podkreślono wartość badania echokardiograficznego w celu wykluczenia rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia z dużym prawdopodobieństwem, po powtórzeniu badania po 7--10 dniach, oraz po raz pierwszy w monitorowaniu leczenia w celu wykrycia powikłań choroby. Zwrócono także uwagę na jego rolę w ocenie śródoperacyjnej i po zakończeniu leczenia. Podstawowym badaniem jest echokardiografia przezklatkowa, ale i tak u większości chorych musi być ona uzupełniona badaniem przezprzełykowym. Według nowych standardów europejskich, inaczej niż w amerykańskich, można poprzestać na wykonaniu echa przezklatkowego u chorych z niskim klinicznym prawdopodobieństwem infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

W przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia bardzo często (nawet >50% przypadków) występują powikłania zatorowe w ośrodkowym układzie nerwowym pod postacią udaru niedokrwiennego, krwotocznego, ale także jako incydenty nieme klinicznie. Nowe standardy po raz pierwszy tak obszernie omawiają to zagadnienie. Badaniem podstawowym w takich sytuacjach jest tomografia komputerowa głowy. Należy ją wykonywać w przypadku każdego podejrzenia takiego powikłania.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne bardzo często jest elementem terapii infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Według danych europejskich równie często przeprowadzane jest zarówno w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia na zastawkach własnych (51%), jak i na zastawkach sztucznych (49%).

Najważniejsze zmiany wprowadzone przez nowe standardy w zakresie terapii dotyczą właśnie leczenia operacyjnego. W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia określono trzy grupy wskazań do leczenia operacyjnego: pojawienie się niewydolności serca, nieskuteczność antybiotykoterapii oraz zapobieganie zatorowości. Niewydolność serca jest głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego (65%) i jednocześnie częstym powikłaniem choroby (50-60% przypadków), a pojawia się w następstwie uszkodzenia zastawki aortalnej lub mitralnej. Odrębną przyczyną niewydolności serca jest dysfunkcja uprzednio wszczepionej protezy zastawki. Nieskuteczność antybiotykoterapii stwierdzamy przy utrzymującej się gorączce lub powtarzających się dodatnich posiewach krwi powyżej 7-10 dni od rozpoczęcia leczenia. Innym dowodem nieskuteczności leczenia jest pojawienie się ropnia lub naciek tkanek okołozastawkowych, rozwijające się mimo leczenia, a stwierdzane w badaniu echokardiograficznym. W przypadku etiologii grzybiczej lub opornej na leczenie (głównie Coxiella burnetii) od początku należy się liczyć z nieskutecznością antybiotykoterapii.

W nowych standardach szerzej omówiono problem postępowania w zatorowości. Jest ona częstym powikłaniem, zwłaszcza zatorowość do ośrodkowego układu nerwowego, i stanowi wskaźnik złego rokowania. Ryzyko zatorowości wiąże się z wielkością i ruchomością wegetacji. Występuje zwłaszcza na początku choroby, przed włączeniem skutecznej antybiotykoterapii, i w czasie pierwszych dwóch tygodni leczenia. Decyzja o leczeniu operacyjnym w celu uniknięcia tego powikłania jest zawsze trudna i zależy od wielkości i ruchomości wegetacji, uprzedniej zatorowości, wyniku badania bakteriologicznego i czasu trwania terapii. Zatorowość (nawet niema klinicznie lub przemijający atak niedokrwienny) jest wskazaniem do operacji, gdy utrzymują się wegetacje w lewym sercu o wielkości >10 mm, po już przebytym incydencie zatorowym lub przy występowaniu innego wskaźnika złego rokowania (niewydolność serca, ropień) mimo odpowiedniej antybiotykoterapii, lub prawdopodobnie także wtedy, gdy występują wegetacje o wielkości >15 mm (zwłaszcza jeśli możliwa jest naprawa zastawki). Według autorów standardów te wskazania były najtrudniejsze do ustalenia.

Po raz pierwszy określono tryb leczenia operacyjnego. Tryb nagły występuje przy ciężkiej niewydolności serca (wstrząs, obrzęk płuc) w przebiegu uszkodzenia zastawki mitralnej lub aortalnej i oznacza wskazanie do operacji w ciągu 24 godzin. Z trybem pilnym mamy do czynienia przy obecności ropnia, przedłużających się objawów zakażenia powyżej 7-10 dni oraz wegetacji w lewym sercu o wielkości >10 mm, powikłanych zatorowością. W trybie tym leczymy też chorych z mniej nasilonymi objawami niewydolności serca w przebiegu uszkodzenia zastawek. Oznacza on skierowanie do operacji w ciągu kilku dni. Pozostałe przypadki wskazań do operacji to tryb wczesny, czyli w ciągu miesiąca lub w czasie antybiotykoterapii, a obowiązuje u chorych z dużą niedomykalnością mitralną lub aortalną bez niewydolności serca i u chorych z etiologią powikłań oporną na leczenie (zwłaszcza grzybiczą).

Ustalono także zalecenia do leczenia operacyjnego w zapaleniu wsierdzia prawego serca, choć w tym przypadku ich siła jest niższa (klasa IIa B, C). Wskazaniem jest infekcyjne zapalenie wsierdzia wywołane przez drobnoustroje trudne do wyleczenia (zwłaszcza grzyby), dodatnie posiewy krwi utrzymujące się powyżej 7 dni mimo antybiotykoterapii oraz obecność dużych wegetacji o wielkości >20 mm z towarzyszącą zatorowością. Leczenie operacyjne należy także przeprowadzić w przypadku uszkodzenia zastawki trójdzielnej, które powoduje prawokomorową niewydolność serca oporną na leczenie diuretyczne.

Po raz pierwszy tak mocno podkreślono konieczność częstszego dokonywania naprawy zamiast wymiany zastawki, dotyczy to zwłaszcza zastawki mitralnej. Decyzję w tej sprawie podejmuje się śródoperacyjnie po określeniu rozległości procesu zapalnego i po uwzględnieniu stopnia opanowania zakażenia przed operacją.