Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Postępowanie w omdleniach – nowe wytyczne ESC

doc. dr hab. med. Grzegorz Gielerak

Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Small grzegorz gielerak opt

doc. dr hab. med. Grzegorz Gielerak

Najnowsze wytyczne przynoszą ważne, niekiedy daleko idące zmiany w sposobie myślenia o zdarzeniach objętych terminem przemijającej utraty przytomności (T-LOC, transient loss of conscious-ness) oraz w metodach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w tych zdarzeniach. Obecna edycja wytycznych jest blisko trzykrotnie obszerniejsza niż dokument opublikowany w 2001 r. i już to sugeruje postęp, jaki dokonał się w wyjątkowo interdyscyplinarnej dziedzinie, jaką jest rozpoznawanie i leczenie omdleń.

We wprowadzeniu autorzy zwracają uwagę na dwa podstawowe aspekty postępowania diagnostyczno-leczniczego wobec osoby, u której wystąpił epizod przemijającej utraty przytomności, tj.: a) identyfikację przyczyny utraty przytomności oraz b) stratyfikację ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Strukturę i treść wytycznych – z korzyścią dla adresatów tego dokumentu i jego interesariuszy (pacjentów) – podporządkowano temu właśnie sposobowi myślenia.

W wytycznych zamieszczono nowy, odwołujący się do pragmatyki postępowania klinicznego, podział zaburzeń świadomości, jasno określający różnice pomiędzy T-LOC a omdleniem, które to pojęcia do tej pory często traktowano jako synonimy. Status kryterium dyskryminacyjnego w różnicowaniu T-LOC uzyskały: utrata przytomności, czas do wystąpienia omdlenia oraz okres jego trwania, a także powrót świadomości (spontaniczny lub wymuszony). Według nowego podziału omdlenie należy do grupy „nieurazowych” T-LOC i jest stanem klinicznym odrębnym od napadu drgawkowego, pseudoomdlenia psychogennego oraz utraty przytomności z powodu innych rzadkich przyczyn, jak np. katalepsja. W dokumencie zwrócono także uwagę, że najczęstszymi sercowymi przyczynami omdleń są zaburzenia rytmu i przewodzenia, ograniczone zdolności kompensacyjne układu naczyniowego oraz upośledzona funkcja lewej komory serca.

Kolejną nowością obecnego opracowania jest odniesienie się autorów do kwestii związanych z klasyfikacją i patofizjologią omdlenia. Na szczególną uwagę zasługuje bardzo trafna, zarówno pod względem merytorycznym, jak i formy prezentacji, wizualizacja poruszanych zagadnień. Rozwinięto definicję omdlenia odruchowego i hipotonii ortostatycznej. W pierwszym przypadku zwrócono uwagę na znaczenie informacji o rodzaju czynnika wyzwalającego wystąpienie reakcji odruchowej doprowadzającej do omdlenia. Nowością jest również szczegółowe omówienie profili hemodynamicznych obserwowanych w przypadkach upośledzonej tolerancji ortostatycznej. Za podstawę klasyfikacji uznano czas wystąpienia krytycznego (doprowadzającego do omdlenia) spadku wartości ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na pionizację oraz współistniejący profil zmian częstości rytmu serca. To bardzo istotne uporządkowanie dotychczasowej wiedzy w zakresie interpretacji wyników badań diagnostycznych, zmierzających do określenia specyficznej przyczyny reakcji omdleniowej mającej związek z pionizacją. Można się spodziewać, że uwzględnienie proponowanych definicji w praktyce klinicznej spowoduje ograniczenie odsetka rozpoznań odruchowych przyczyn omdleń na rzecz reakcji, w których wiodącą rolę odgrywa pierwotna lub wtórna niewydolność układu autonomicznego lub ograniczenie powrotu żylnego krwi do serca.

Po raz pierwszy w dokumencie ESC poświęconym omdleniom pojawiły się szczegółowe dane epidemiologiczne. Liczba epizodów omdleń w populacji ogólnej zawiera się w przedziale od 18,1 do 39,7 zdarzeń na 1000 osobolat. Zdecydowana większość osób dotkniętych omdleniem doświadcza pierwszego epizodu pomiędzy 10. a 30. r.ż.; drugi szczyt zapadalności przypada na 7. dekadę życia. Najczęstszą przyczyną T-LOC są omdlenia odruchowe, wyprzedzające pod względem liczby epizodów drugie w kolejności omdlenia wtórne do schorzeń układu krążenia. W opracowaniu podniesiono również aspekt ekonomiczny związany z diagnostyką i leczeniem omdleń, obok informacji dotyczących wysokości poniesionych nakładów przedstawiając również strukturę kosztów prowadzonych działań – w USA 74% kosztów stanowi pobyt w szpitalu. Na przykładzie danych pochodzących z państw Europy Zachodniej wykazano, że średni koszt postępowania diagnostycznego wobec omdlałego pacjenta wynosi około 1753 euro. Jednocześnie udowodniono, że chociaż kierowanie się wytycznymi w postępowaniu podnosi koszty, to jednak w końcowym rozliczeniu skutkuje większą efektywnością diagnostyczną (redukcja liczby badań i czasu hospitalizacji odpowiednio o 24% i 11%) oraz skutecznością terapeutyczną (17% redukcja powtórnych hospitalizacji). Zwrócono uwagę na problem zróżnicowania strategii postępowania w omdleniach dotyczący zarówno krajów, jak i szpitali. Jako szczególnie istotne dla zmniejszenia ilości badań diagnostycznych, błędnych rozpoznań oraz liczby i czasu hospitalizacji uznano wykorzystanie dostępnych narzędzi diagnostycznych i potencjału ludzkiego zgodnie z wytycznymi.

Dążąc do „uporządkowania” opieki, wprowadzono elementy zaleceń do schematów stratyfikacji ryzyka w celu bardziej precyzyjnego oszacowania krótko- i długoterminowego ryzyka poważnej chorobowości i śmiertelności. Wyrazem potrzeby opracowania wysokiej jakości i zasadnej ekonomicznie oceny klinicznej omdleń są opisane w wytycznych cztery skale ryzyka. Jedna z nich, skala San Francisco Syncope Rule, zawiera 5 czynników predykcyjnych: nieprawidłowości w badaniu EKG, duszność, hematokryt <30%, skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub niewydolność serca w wywiadzie; ich zastosowanie charakteryzuje się 96% czułością i 62% swoistością w przewidywaniu poważnych zdarzeń. Na uwagę zasługuje także inna nowość – schemat oceny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych odnoszący się do wyjątkowo niejednorodnej grupy chorych, jaką stanowią osoby doznające omdleń niejasnego pochodzenia. Zarówno przedmiotowy algorytm, jak i tabela stratyfikacji ryzyka w sposób szczegółowy, przejrzysty i usystematyzowany definiują stany kliniczne obarczone większym niż przeciętne zagrożeniem poważnych zdarzeń. W grupie tej znalazły się: a) ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego lub choroba wieńcowa (niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca, niewydolność krążenia, przebyty zawał serca), b) kliniczne lub elektrokardiograficzne znamiona sugerujące arytmiczne podłoże omdleń oraz c) istotne schorzenia współistniejące, takie jak ciężka anemia i zaburzenia elektrolitowe.

W porównaniu z poprzednimi opracowaniami aktualna wersja wytycznych zawiera rozbudowany i usystematyzowany schemat badania podmiotowego, uwzględniający informacje dotyczące objawów prodromalnych, okoliczności i charakteru omdlenia, objawów po omdleniu, schorzeń współistniejących. Korzystając z posiadanych danych, autorzy poszli krok dalej. Na bazie przygotowanego materiału w sposób przystępny i uporządkowany, posługując się klasyfikacją zaleceń i danych naukowych, przedstawili rekomendacje diagnostyczne dla rozpoznania poszczególnych rodzajów omdleń. W opracowaniu uwzględniono kryteria diagnostyczne z oceną wstępną dla omdleń odruchowych, sytuacyjnych, ortostatycznych, arytmicznych, o podłożu niedokrwiennym oraz sytuacji szczególnych, takich jak: ciężka stenoza aortalna, wypadający śluzak przedsionka, nadciśnienie płucne, zatorowość płucna oraz ostre rozwarstwienie aorty.

Ponownie usystematyzowano także zalecenia dotyczące badań diagnostycznych, poświęcając więcej miejsca testom czynnościowym. Szczegółowo omówiono zagadnienia dotyczące zasad prowadzenia (w tym bezpieczeństwa) diagnostyki omdleń przy użyciu masażu zatok tętnic szyjnych (dodatni wynik testu u pacjenta z omdleniami wskazuje z wysokim prawdopodobieństwem na występowanie spontanicznych epizodów asystolii) oraz testu pochyleniowego. W drugim przypadku obszernie omówiono najbardziej wiarygodne, przydatne klinicznie protokoły badania: a) z izoproterenolem i b) z nitrogliceryną podawaną pod język, oraz wskazania do jego wykonania. W obecnych zaleceniach podstawę do wykonania testu pochyleniowego stanowią nie tylko wskazania „klasyczne”, tj. pojedynczy epizod omdlenia z urazem lub omdlenia nawracające przy braku organicznej choroby serca, ale także działania mające na celu uzupełnienie diagnostyki pacjentów z nawracającymi zasłabnięciami, uświadomienie choremu jego podatności na wystąpienie omdlenia odruchowego, określenie specyficznego mechanizmu omdlenia oraz odróżnienie omdlenia ze współistniejącymi drgawkami od napadu padaczkowego. Podtrzymano natomiast stanowisko, zgodnie z którym nie ma podstaw do wykonania testu pochyleniowego z zamiarem oceny skuteczności stosowanego leczenia (zalecenie klasy III B). Poddając analizie wyniki odpowiedzi na test pochyleniowy, autorzy zwrócili uwagę na następujące fakty. Po pierwsze, wskazali na wątpliwą wartość testu w przewidywaniu profilu zmian hemodynamicznych odpowiadających za wystąpienie omdlenia spontanicznego. Co ciekawe, porównanie odpowiedzi na pionizację z mechanizmem omdlenia spontanicznego wykazało wysoką powtarzalność reakcji kardiodepresyjnej, natomiast pozostałe typy odpowiedzi (mieszana, wazodepresyjna i negatywna) nie pozwalają, z zachowaniem dostatecznej wiarygodności, na wykluczenie asystolii jako przyczyny omdlenia spontanicznego. Po drugie, zwrócili uwagę na ograniczoną wartość diagnostyczną badania, którego wynik ujemny ostatecznie nie wyklucza rozpoznania odruchowego mechanizmu omdlenia.

Obszerne fragmenty wytycznych zostały poświęcone nieinwazyjnemu i inwazyjnemu monitorowaniu elektrokardiograficznemu, przy omawianiu którego rozwinięto i usystematyzowano dotychczasowe zalecenia dotyczące monitorowania EKG (klasyczne i przedłużone – Holter EKG) oraz zastosowania zewnętrznych i wewnętrznych rejestratorów arytmii (ILR – implantable loop recorder). Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają ograniczone znaczenie monitorowania typu Holter EKG (niskie prawdopodobieństwo zarejestrowania omdlenia), wskazują natomiast użyteczność ILR jako wstępnej metody diagnostycznej w nawracających omdleniach u pacjentów bez choroby serca lub wykładników wskazujących na omdlenia odruchowe (szczególnie gdy podejrzewana jest bradykardia). Równie ważna jest wysoka (35-88%) korelacja wyników pomiędzy mechanizmem omdlenia a zapisem EKG. Odwołując się do rezultatów badania ISSUE (International Study on Syncope of Unknown Etiology), po raz pierwszy zamieszczono w wytycznych czteropunktową klasyfikację zapisów EKG pochodzących z ILR, definiującą rodzaj rejestrowanych zaburzeń rytmu lub przewodzenia oraz prawdopodobny mechanizm ich powstania. Z nadzieją co do przyszłości wspomniano w dokumencie o „domowej” zdalnej telemetrii, zaznaczając, że pierwsze badania wskazują na diagnostyczną przewagę tej metody nad monitoringiem prowadzonym przy użyciu zewnętrznego rejestratora arytmii.

Zasadniczym celem leczenia chorych z omdleniami jest wydłużenie przeżycia, ograniczenie urazów oraz zapobieganie nawrotom omdleń. Podstawę wszelkich działań w tym zakresie stanowi poszukiwanie swoistych mechanizmów odpowiedzialnych za wystąpienie omdlenia, a w przypadku ich wykrycia – zgodne z wytycznymi leczenie choroby podstawowej (kardiomiopatie, pierwotne choroby związane z aktywnością elektryczną serca i zaburzenia rytmu serca). W omdleniach odruchowych za najważniejsze uznaje się postępowanie niefarmakologiczne obejmujące edukację i wyjaśnienie łagodnej natury objawów, szkolenie w zakresie metod zapobiegania ekspozycji na czynniki wyzwalające i wczesnego rozpoznawania objawów przepowiadających wystąpienie omdlenia oraz edukację dotyczącą manewrów zapobiegających omdleniu. Dotychczasowe prospektywne badania długoterminowe nad zastosowaniem farmakoterapii nie potwierdziły obserwacji z małych badań klinicznych o skuteczności takiego postępowania. Najwięcej miejsca poświęcono agonistom receptorów α-adrenergicznych, konkludując, że długotrwałe podawanie midodryny może mieć niewielkie zastosowanie w leczeniu omdleń i w przypadku małej częstotliwości objawów nie jest zalecane. Wskazuje się, że skuteczne może być przyjęcie doraźnej dawki midodryny na godzinę przed wystąpieniem sytuacji prowokującej omdlenie (zalecenie klasy II B). W odniesieniu do β-adrenolityków autorzy wytycznych zaznaczyli, że pomimo podstaw teoretycznych przemawiających na rzecz skuteczności ww. grupy leków w zapobieganiu nawrotom omdleń większość badań klinicznych wskazuje na brak korzystnych efektów ich stosowania (zalecenie klasy III A). Mimo przytoczonej argumentacji wskazana klasa zalecenia nie wydaje się do końca trafiona, co w znacznej mierze wynika z niedoskonałości metod diagnostycznych szczegółowo definiujących mechanizm omdlenia, stosowanych w większości badań będących podstawą tak surowego osądu β-adrenolityków.

Ograniczono także wskazania do stałej stymulacji serca, rezerwując tę metodę leczenia dla pacjentów w wieku >40 lat, z nawracającymi omdleniami i udokumentowaną w ich trakcie asystolią (zalecenie klasy II A). Jednocześnie podkreślono brak wskazań do zastosowania ww. metody terapii u chorych bez udokumentowanego kardiodepresyjnego mechanizmu omdlenia (zalecenie klasy III A).

Wytyczne kończą się zagadnieniami natury organizacyjnej – omówiono zagadnienia związane z funkcjonowaniem oddziałów diagnostyki i leczenia omdleń (SU – Syncope Unit), zakresem dostępnych metod diagnostycznych i trybem sprawowanej opieki (nadzór telemetryczny) oraz funkcjonalną zależnością SU wobec szpitalnego oddziału ratunkowego i oddziału kardiologii. W sposób szczególny zaznaczono znaczenie współpracy lekarzy różnych specjalności (kardiolog, psychiatra, neurolog, gerontolog, medycyna ratunkowa) dla skutecznego funkcjonowania oddziału.