Dostęp Otwarty

Sympozjum: diagnostyka i leczenie zakażeń sympozjum: diagnostyka i leczenie zakażeń

Zakażenie Clostridium difficile

Tristan Clark, DTM, H MRCP

Martin Wiselka, MD, PhD, FRCP

Regional Department of Infection and Tropical Medicine, University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester Royal Infirmary, Leicester

Clostridium difficile infection Clin Med 2008;8:544-547

Tłum. lek. Wojciech Grądalski

W SKRÓCIE

Clostridium difficile odgrywa coraz większą rolę w zakażeniach szpitalnych. W Wielkiej Brytanii stanowi główną przyczynę biegunki szpitalnej. Produkowane przez niego toksyny prowadzą do rozwoju choroby, a rozpoznanie opiera się na ich wykryciu w próbce kału. Do czynników ryzyka zakażenia C. difficile należą: leczenie przeciwbakteryjne w wywiadzie, dłuższy pobyt w szpitalu, immunosupresja, podeszły wiek oraz choroby przewlekłe. W ciągu ostatnich lat w Wielkiej Brytanii w wyniku rozprzestrzeniania się szczepu o wysokiej zjadliwości należącego do rybotypu 027 doszło do epidemii zakażeń szpitalnych. W terapii, jeśli to możliwe, należy unikać podawania leków przeciwbakteryjnych i stosować doustnie metronidazol lub wankomycynę.

Bakteria Clostridium difficile jest Gram-dodatnią, beztlenową laseczką wytwarzającą spory, które umożliwiają jej długotrwałe przetrwanie w środowisku zewnętrznym (ryc. 1). Mimo że po raz pierwszy wyizolowano ją już w 1935 r., dopiero w latach 70. ubiegłego stulecia wykazano jej związek z poantybiotykową biegunką oraz z rzekomobłoniastym zapaleniem jelit. W ostatnim czasie w Wielkiej Brytanii oraz w krajach Europy Zachodniej choroba wywoływana przez Clostridium difficile (CDAD) staje się coraz istotniejszym zakażeniem szpitalnym (ryc. 2). Powikłanie to nie tylko wpływa na zwiększenie się wskaźników chorobowości i umieralności, lecz także powoduje wzrost wydatków w systemach służby zdrowia.

Small clark1 opt

Rycina 1. Clostridium difficile. Proces tworzenia się spór

Small 1901

Rycina 2. (a) Zgłoszenia występowania Clostridium difficile u pacjentów ≥65 lat, Anglia i Walia, 1990-2006; (b) Zgony związane z C. difficile, Anglia i Walia, 2001-2006

Epidemiologia i patogeneza

Zakażenie C. difficile przenosi się drogą fekalno-oralną. Bakteria kolonizuje przewód pokarmowy człowieka i namnaża się w wyniku zaburzeń flory fizjologicznej jelita w przebiegu antybiotykoterapii. C. difficile produkuje dwa rodzaje egzotoksyn (A i B), które mają zdolność łączenia się z receptorami zlokalizowanymi na komórkach nabłonka jelitowego i wywoływania biegunki sekrecyjnej oraz ostrego stanu zapalnego.

W ciężkich przypadkach na powierzchni błony śluzowej tworzą się owrzodzenia oraz charakterystyczne błony rzekome utworzone przez białka, śluz oraz komórki zapalne (ryc. 3).

Small clark3 opt

Rycina 3. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego w obrazie endoskopowym

Około 2% zdrowych dorosłych w populacji jest skolonizowanych przez C. difficile; grupa ta stanowi rezerwuar infekcji.1 Po kolonizacji u ok. 60% osób nie występują objawy, a u pozostałych rozwija się biegunka.1 Najprawdopodobniej w procesie ograniczania zakażenia kluczową rolę odgrywa odpowiedź humoralna osoby chorej.2

Choroba wywoływana przez Clostridium difficile dość często przenosi się w warunkach szpitalnych, a epidemie zwykle wywołuje jeden szczep bakterii. W ograniczaniu rozprzestrzeniania się zakażenia wykazano skuteczność mycia rąk oraz stosowania środków ochrony osobistej.3 Ostatnie epidemie choroby w szpitalach na terenie USA i Europy wywołane były opornym na chinolony szczepem o wysokiej zjadliwości (PCR-rybotyp 027 [BI]), który w porównaniu z innymi szczepami produkuje do 20 razy więcej toksyn A i B.4,5

Czynniki ryzyka zakażenia Clostridium difficile

Small 3475

Tabela 1. Ryzyko zakażenia Clostridium difficile w związku z powszechnie stosowanymi antybiotykami

Głównym czynnikiem ryzyka zakażenia bakterią C. difficile oraz wystąpienia choroby jest antybiotykoterapia. Co prawda wszystkie leki z tej grupy mogą powodować CDAD, lecz tylko niektóre są związane z wyższym ryzykiem zachorowania (tab. 1). Rozwojowi szczepu 027 sprzyja stosowanie chinolonów. Do innych czynników ryzyka kolonizacji i choroby zalicza się karmienie przez sondę nosowo-żołądkową oraz leczenie immunosupresyjne. Istnieją sprzeczne dowody dotyczące wpływu inhibitorów pompy protonowej na wzrost ryzyka kolonizacji C. difficile oraz rozwoju choroby związanej z tą bakterią,6 aczkolwiek wykazano związek stosowania leków tej grupy z większą częstością nawrotów.

Obraz kliniczny

C. difficile prowadzi do rozwoju różnych powikłań – od bezobjawowej kolonizacji jelita aż do piorunującego zapalenia okrężnicy. Do typowych objawów łagodnej choroby wywołanej przez C. difficile zalicza się ostrą wodnistą biegunkę z towarzyszącą niewielką gorączką i leukocytozą. Biegunka pojawia się zazwyczaj w pierwszym tygodniu antybiotykoterapii, jednak objawy mogą występować, począwszy od pierwszego dnia leczenia aż do trzech miesięcy po jego zakończeniu. W łagodnych przypadkach objawy zwykle ustępują wraz z przerwaniem antybiotykoterapii.

Small clark4 opt

Rycina 4. Toksyczne rozdęcie okrężnicy, które może występować w ciężkiej postaci zakażenia C. difficile. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej przedstawiające rozdęcie jelita grubego z obrzękiem śluzówki (strzałka)

Cięższe postacie zakażenia jelita grubego bakterią C. difficile objawiają się nasiloną biegunką (do 15-20 luźnych wypróżnień na dobę, w rzadkich przypadkach z domieszką krwi w stolcu). Pacjenci mają objawy ogólnej toksemii z kurczowymi bólami brzucha, gorączką, tachykardią i znaczną leukocytozą. W badaniu endoskopowym jest opisywany niejednorodny, niespecyficzny obraz zapalenia okrężnicy lub obecność klasycznych błon rzekomych, które wyglądają jak żółte wypukłe tarczki o średnicy <1 cm (ryc. 3). Powikłaniem ciężkiego zapalenia jelita grubego jest niedrożność jelita cienkiego lub toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) (ryc. 4), które może być poprzedzone ustaniem biegunki. Zakażenie C. difficile może zaostrzać przebieg istniejącej zapalnej choroby jelit. Stosowanie steroidów i leków immunosupresyjnych zaostrza przebieg CDAD, zatem w ocenie stanu pacjentów z pozornymi nawrotami choroby zapalnej jelit należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza gdy przyjmowali oni leki przeciwbakteryjne lub byli w ostatnim czasie hospitalizowani.