Toksoplazmoza

Toxoplasma gondii to rozpowszechniony na całym świecie pierwotniak bezwzględnie wewnątrzkomórkowy. Jego ostatecznymi żywicielami są zwierzęta z rodziny kotowatych, a do zakażenia ludzi dochodzi na drodze spożycia pokarmów skażonych odchodami kotów lub niedogotowanego mięsa zakażonych zwierząt.

Rycina 3. Zmiany ogniskowe mózgu w przebiegu toksoplazmozy

Rozwój odpowiedzi komórkowej po ostrym zakażeniu T. gondii prowadzi do kontroli zakażenia, ale nie całkowitej eradykacji patogenu. Następnie choroba przechodzi w fazę przewlekłą lub latentną i charakteryzuje się przetrwałą obecnością mikroorganizmów w tkankach zakażonej osoby (głównie w tkance mózgowej, mięśniach szkieletowych i w sercu). Tak więc T. gondii stanowi jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłego zakażenia patogenem wewnątrzkomórkowym u ludzi. Osoba z przewlekłą postacią zakażenia, u której doszło do upośledzenia odporności komórkowej, jest narażona na reaktywację infekcji. W takim przypadku toksoplazmoza ujawnia się głównie jako toksoplazmowe zapalenie mózgu. Choroba ta jest istotną przyczyną ogniskowych zmian w mózgu u pacjentów zakażonych wirusem HIV (ryc. 3).¹¹

Obraz kliniczny

Cechą charakterystyczną toksoplazmowego zapalenia mózgu jest podostry początek choroby z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi, którym towarzyszą bóle głowy, zaburzenia świadomości i gorączka. Do najczęstszych objawów ogniskowych zaburzeń neurologicznych należą niedowład i zaburzenia mowy. U pacjentów pojawiają się także drgawki, zaburzenia czynności nerwów czaszkowych, ubytki w polu widzenia, zaburzenia czucia, zaburzenia móżdżkowe, podrażnienia opon mózgowych, zaburzenia chodu oraz objawy neuropsychiatryczne. Toksoplazmoza rzadko przebiega w postaci gwałtownie postępującego rozlanego zapalenia mózgu prowadzącego do śmierci. Rozpoznanie rozlanej formy zapalenia mózgu należy rozważyć u pacjentów z przeciwciałami w klasie IgG skierowanymi przeciwko T. gondii oraz ze stężeniem CD4 <100 komórek/µl, u których występuje choroba neurologiczna o nieznanej etiologii.

U pacjentów zakażonych wirusem HIV może rozwinąć się toksoplazmoza o pozamózgowej lokalizacji z towarzyszącym zapaleniem mózgu lub bez niego. Do najczęstszych postaci pozamózgowych należą toksoplazmoza oczna i płucna. U pacjentów z zapaleniem siatkówki i naczyniówki występują zaburzenia ostrości widzenia, ubytki w polu widzenia, ból lub światłowstręt. Badanie okulistyczne ujawnia wieloogniskowe zmiany w obu gałkach ocznych, bardziej zlewne, pogrubiałe i zmętniałe niż w zaburzeniach wywołanych przez cytomegalowirus. Vitritis może występować łącznie z zapaleniem błony naczyniowej przedniego odcinka oka. T. gondii znacznie rzadziej wywołuje zapalenie siatkówki i naczyniówki u pacjentów zakażonych wirusem HIV niż cytomegalowirus.

Kliniczne objawy płucnej toksoplazmozy mogą być trudne do odróżnienia od pneumocystozowego zapalenia płuc.¹² U pacjentów zakażonych wirusem HIV opisywano cechujący się wysoką umieralnością zespół rozsianej toksoplazmozy, który obejmuje: gorączkę, wstrząs septyczny z obniżonym ciśnieniem tętniczym krwi, rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym, podwyższonym stężeniem dehydrogenazy mleczanowej oraz z obecnością nacieków płucnych.

Diagnostyka

Zakażenie T. gondii rozpoznaje się na podstawie badań serologicznych. Toksoplazmozę, chorobę wywoływaną przez pasożyty, można rozpoznać, wykazując obecność tachyzoitów w bioptacie tkanki lub preparatach cytologicznych z płynów ustrojowych, na podstawie izolacji T. gondii z płynów ustrojowych bądź z krwi, a także poprzez amplifikację DNA patogenu z płynów ustrojowych lub krwi przy zastosowaniu łańcuchowej reakcji polimerazy.

Postępowanie

Odkrycie pirymetaminy (inhibitor reduktazy dihydrofolianowej) stanowiło istotny postęp w leczeniu toksoplazmozy. Stosowanie tego leku w skojarzeniu z sulfadiazyną (inhibitorem syntazy dihydrofolianowej) jest standardem leczenia toksoplazmowego zapalenia mózgu. Pacjenci leczeni pirymetaminą powinni dodatkowo otrzymywać kwas foliowy, by zapobiegać wystąpieniu hematologicznym działaniom niepożądanym.

Pirymetamina w skojarzeniu z klindamycyną w porównaniu z pirymetaminą i sulfadiazyną wykazuje podobną skuteczność w leczeniu ostrej fazy choroby,¹³ jednak w przypadku tego pierwszego połączenia leków do częstych działań niepożądanych należą wysypka i biegunka. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym z randomizacją wykazano, że w terapii toksoplazmowego zapalenia mózgu ko-trymoksazol w porównaniu z pirymetaminą w skojarzeniu z sulfadiazyną są tak samo skuteczne.¹⁴

Istnieją ograniczone dane wskazujące, że chorzy na AIDS z pozamózgową postacią toksoplazmozy odpowiadają na leczenie pirymetaminą zarówno w skojarzeniu z sulfadiazyną, jak i klindamycyną. Współczynnik umieralności w grupie pacjentów z toksoplazmozą płucną lub rozsianą może być wyższy niż w grupie chorych z samym toksoplazmowym zapaleniem mózgu. Pacjenci chorujący na toksoplazmozę w przebiegu AIDS powinni być poddawani leczeniu podtrzymującemu po zakończeniu terapii ostrej fazy choroby. Typowe leczenie podtrzymujące polega na podawaniu leków stosowanych w terapii pierwotnej, lecz w zredukowanych dawkach.

Kryptokokoza

Cryptococcus neoformans jest otoczkowym grzybem drożdżopodobnym o okrągłym lub owalnym kształcie, wielkości 4-6 µm, mającym otoczkę polisacharydową, która w warunkach hodowli laboratoryjnej osiąga wymiary od 1 do >30 µm. Grzyb w swoim środowisku naturalnym jest mniejszy i cechuje się słabszą otoczką.

Kryptokokoza stanowi najczęstszą przyczynę zagrażającego życiu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u chorych na AIDS. Na początku epidemii zakażenie kryptokokowe stwierdzano u 5-8% pacjentów z AIDS. Częstość występowania kryptokokozy, podobnie jak innych zakażeń oportunistycznych, zmniejszyła się od czasu wynalezienia skutecznego leczenia antyretrowirusowego,¹⁵ chociaż do redukcji liczby nowych przypadków mogło dojść jeszcze przed wprowadzeniem tej terapii. Inne dane sugerują, że spadek zapadalności wiąże się z rozpowszechnieniem leczenia azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi.¹⁶

Obraz kliniczny

Kryptokokoza u chorych na AIDS najczęściej przyjmuje postać zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Zazwyczaj obserwuje się jej podostry rozwój przebiegający z bólem głowy i gorączką, rzadziej z zaburzeniami świadomości. Chorobie mogą także towarzyszyć objawy ostrego lub przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Do najczęściej występujących objawów ocznych u pacjentów z kryptokokowym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego należą porażenie nerwów czaszkowych i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Powikłaniami zakażenia ośrodkowego układu nerwowego są wodogłowie, deficyty sensomotoryczne, zaburzenia móżdżkowe, drgawki oraz otępienie. Rzadko są opisywane uszkodzenia ogniskowe. Bywa, że w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym widoczne są wewnątrzmózgowe ziarniniaki wskazujące na cryptococcoma.

U ok. 40% pacjentów chorych na kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych związane z AIDS w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego wykrywa się nieprawidłowości, takie jak pleocytoza, obniżone stężenie glukozy i podwyższone stężenie białka. Niskie stężenie leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym (<20 leukocytów/μl) wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.