Dostęp Otwarty

Sympozjum: diagnostyka i leczenie zakażeń

Gorączka o nieustalonej etiologii

John Williams, MRCP, DTMH

Richard Bellamy, MRCP, DPhil, MSc, MMedEd

Department of Infection and Travel Medicine, James Cook University Hospital, Middlesbrough

Fever of unknown origin Clin Med 2008;8:526-30

Tłum. Alicja Jabłońska

W SKRÓCIE

Termin „gorączka o nieustalonej etiologii” należy zarezerwować dla tych przypadków, w których gorączka utrzymuje się co najmniej 3 tygodnie, a dokładne wywiady, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe nie pozwoliły ustalić jej przyczyny. Uważne wywiady i dokładne, wielokrotnie powtarzane badanie przedmiotowe dają większą szansę na naprowadzenie na właściwe rozpoznanie niż „strzelanie w ciemno”, czyli zlecanie skomplikowanych badań bez żadnego planu. Przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii mogą być rozmaite, od zakażeń, przez choroby układowe tkanki łącznej, aż do nowotworów. Im starszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii jest choroba nowotworowa. Próba empirycznej antybiotykoterapii jest najczęściej niewłaściwym postępowaniem.

Definicje

Gorączka

Zgodnie z definicją gorączka to stan podwyższonej ciepłoty ciała, często – choć niekoniecznie – będący objawem reakcji obronnej organizmu wielokomórkowego (gospodarza) na wniknięcie żywych mikroorganizmów lub materii nieożywionej, które układ obronny gospodarza rozpoznaje jako patogenne lub obce.1

W Wielkiej Brytanii zamiennie ze słowem fever używa się określenia pyrexia. Gorączkę należy odróżniać od hipertermii, czyli niekontrolowanego wzrostu ciepłoty ciała spowodowanego niewydolnością mechanizmu odpowiedzialnego za utrzymywanie homeostazy termicznej.2 W XIX w. Carl Reinhold August Wunderlich dokonał licznych pomiarów ciepłoty ciała u około 25 tysięcy osób. Za prawidłową uznał temperaturę 37˚C i zasugerował, by za górną granicę normy przyjąć 38˚C.3 Obserwacje te legły u podłoża późniejszych definicji gorączki.

Gorączka o nieustalonej etiologii

Klasyczną definicję gorączki nieustalonej etiologii (FUO – fever of unknown origin) opracowali Petersdorf i Beeson. Zgodnie z nią jest to gorączka ≥38,3˚C utrzymująca się przez co najmniej 3 tygodnie, której przyczyny nie udaje się ustalić mimo przeprowadzenia tygodniowej diagnostyki chorego w szpitalu.4 Definicję tę później zmodyfikowano, tak by obejmowała również chorych diagnozowanych poza szpitalem; większością takich pacjentów można bowiem zajmować się w trybie ambulatoryjnym.

Small 1819

Tabela 1. Zestaw badań, które należy wykonać przed rozpoznaniem gorączki o nieustalonej etiologii.

Problematyczne w tej definicji jest to, że nie wskazuje ona, jakie badania należy przeprowadzić, by stwierdzić, że jest to gorączka o nieustalonej etiologii. Stąd prawdopodobnie duża rozbieżność danych na temat częstości poszczególnych przyczyn tego stanu, np. zakażeń, nowotworów, kolagenoz i innych. Arnow i Flaherty zaproponowali zestaw badań, bez których nie można rozpoznać gorączki o nieustalonej etiologii (tab. 1).5 Zaleca się przyjęcie tych kryteriów w celu poprawy możliwości porównywania danych z przyszłych publikacji poświęconych temu zagadnieniu.

Zaproponowano, by gorączkę o nieustalonej etiologii podzielić na cztery typy:

  • klasyczny
  • szpitalny
  • związany z upośledzeniem odporności
  • związany z zakażeniem HIV.


Tylko w klasycznym typie gorączki o nieustalonej etiologii podwyższona ciepłota ciała musi się utrzymywać przez co najmniej 3 tygodnie.6 Może to wprowadzać zamieszanie; być może powinno się zastrzec określenie „gorączka o nieustalonej etiologii” do sytuacji, w których stan ten trwa przez co najmniej 3 tygodnie u osoby bez zakażenia HIV i bez upośledzenia odporności z innych przyczyn. Niestety, wielu lekarzy stosuje ten termin dość swobodnie, określając tak każdy przypadek gorączki, której przyczyny nie udało się ustalić. Jest to błędem, ponieważ najbardziej prawdopodobne przyczyny krótkotrwałych, nie dość dobrze zdiagnozowanych epizodów gorączki znacznie odbiegają od powodów prawdziwej gorączki o nieustalonej etiologii.

Przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii

Small 3733

Tabela 2. Przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii w Europie i USA wraz z ich względną częstością podawaną w piśmiennictwie (1930-97). Opracowano na podstawie Armstrong W. i wsp.7

Armstrong i Kazanjian7 po analizie 14 prac publikowanych od 1930 do 1997 roku (tab. 2) ustalili, że najczęstszymi przyczynami gorączki o nieustalonej etiologii w USA i w Europie okazywały się:

  • zakażenia (30% przypadków)
  • nowotwory (18%)
  • kolagenozy (12%)
  • inne (14%)
  • nierozpoznane czynniki (26%).


Widoczne są wyraźne różnice w tym względzie w poszczególnych pracach. We wcześniejszych badaniach kolagenozy okazywały się znacznie rzadszą przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii niż w czasach dzisiejszych. W krajach ubogich gorączka o nieustalonej etiologii jest spowodowana zakażeniami częściej niż w krajach rozwiniętych.6 Częściowo mogą za to odpowiadać regionalne i sezonowe różnice częstości występowania chorób, ale także dokładność diagnostyki przeprowadzonej przed rozpoznaniem gorączki o nieustalonej etiologii oraz dostępność badań mających ustalić przyczynę. Przykładowo wraz z pojawieniem się udoskonalonych pod względem czułości metod hodowli i echokardiografii wysokiej jakości zmniejszyła się częstość bakteryjnego zapalenia wsierdzia jako przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii. Dość łatwo jest dziś bowiem rozpoznać tę chorobę, przez co chorzy ci rzadziej spełniają kryteria rozpoznania gorączki o nieustalonej etiologii.

Dzieci i młodzi dorośli

Częstość występowania określonego schorzenia jako przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii zależy od grupy wiekowej. U dzieci najczęstszymi przyczynami są zakażenia. Jacobs i Schutze wykazali, że 64 spośród 164 dzieci z gorączką o nieustalonej etiologii było zakażonych wirusem Epsteina–Barr, miało zapalenie kości, bartonellozę lub zakażenie układu moczowego.8 U wielu dzieci z gorączką o nieustalonej etiologii stan ten ustępuje samoistnie i nigdy nie udaje się ustalić rozpoznania. Przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii nie udaje się ustalić u >40% chorych poniżej 18. r.ż. i tylko u <5% dorosłych po 65. r.ż.9 Należy jednak pamiętać, że choroba stawów u dzieci przebiegająca z gorączką o nieustalonej etiologii wskazuje na poważną chorobę podstawową, np. chorobę tkanki łącznej, zapalenie wsierdzia lub białaczkę.10 Choroba Stilla, która okazuje się ostatecznie częstą przyczyną gorączki o nieustalonej etiologii u dzieci, może występować również u młodych dorosłych i nie jest zazwyczaj brana pod uwagę w czasie diagnostyki.