Dostęp Otwarty

Sympozjum: diagnostyka i leczenie zakażeń

Poważne zakażenia gronkowcem

Matthijs Backx, MRCP

Brendan Healy, MRCP, MRCPath

University Hospital of Wales, Cardiff

Serious staphylococcal infections Clin Med 2008;8:535-8

Tłum. dr biol. Maria Grąziewicz

W SKRÓCIE

Staphylococcus aureus jest patogenem wywołującym bardzo wiele różnych chorób. W przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia często nie stwierdza się objawów klinicznych, szczególnie we wczesnej fazie choroby. U każdego pacjenta z bakteriemią wywołaną przez S. aureus należy podejrzewać możliwość wystąpienia powikłań. Terapią pierwszego rzutu w zakażeniach wrażliwym na metycylinę S. aureus jest penicylina izoksazolilowa (w Polsce kloksacylina). Choroby związane z gronkowcami wytwarzającymi leukocydynę Pantona–Valentine’a mogą mieć ciężki przebieg, dlatego należy zachować czujność.

Staphylococcus aureus jest patogenem związanym ze znaczną chorobowością i umieralnością zarówno w warunkach pozaszpitalnych, jak i w szpitalach. Może powodować wiele chorób, począwszy od łagodnych zakażeń skóry i tkanek miękkich po ciężkie, zagrażające życiu choroby, takie jak bakteriemia, zakażenia skóry i tkanek miękkich z powikłaniami, zapalenie szpiku i kości, infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz zespół szoku toksycznego. Zakażenie najczęściej jest pochodzenia endogennego.1 Około 1/4 populacji jest nosicielami jednego lub więcej szczepów, które występują głównie w jamie nosowej.

W artykule położono nacisk na rozpoznanie i postępowanie w przypadku zagrażających życiu zakażeń gronkowcami oraz problemy, które się z nimi wiążą, w tym na chorobę związaną z leukocydyną Pantona–Valentine’a (PVL), pozaszpitalne zakażenie metycylinoopornym szczepem S. aureus (CA-MRSA) oraz szczepem S. aureus o ograniczonej wrażliwości na wankomycynę (VISA).

Bakteriemia

S. aureus stanowi główną przyczynę bakteriemii szpitalnej i pozaszpitalnej. W Walii jest trzecią przyczyną tego zakażenia. Częstość jego występowania na całym świecie rośnie wraz z coraz powszechniejszym stosowaniem dożylnych cewników.2 Mimo postępów w opiece medycznej całkowita umieralność związana z bakteriemią, wynosząca 20-40%, od wielu dziesięcioleci się nie zmienia.3 Wyższe odsetki umieralności stwierdza się w przypadku pacjentów, u których dochodzi do powikłań, oraz u osób w podeszłym wieku i ze współistniejącymi chorobami.4

Powikłania

U 11 do 53% chorych z bakteriemią wywołaną S. aureus występują różne powikłania, które często są trudne do wykrycia i pozostają niezauważane.5 Możliwość ich wystąpienia należy podejrzewać u każdego pacjenta z bakteriemią o etiologii S. aureus. Powikłania obejmują infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz przerzutowy rozsiew zakażenia do niemal każdego regionu w organizmie. Liczne czynniki ryzyka rozwoju powikłań u chorych z bakteriemią obejmują bakteriemię pozaszpitalną, brak możliwego do określenia miejsca zakażenia, obecność ciała obcego w organizmie oraz współistnienie innych chorób, takich jak nowotwory czy zakażenie HIV.6-9

Small 1578

Tabela 1. Czynniki predykcyjne wystąpienia powikłań u chorych z bakteriemią o etiologii Staphylococcus aureus

Powikłania często pozostają niewykryte. Dokładne badanie każdego przypadku bakteriemii S. aureus nie jest możliwe, dlatego klinicyści próbują identyfikować czynniki, które pozwoliłyby przewidzieć możliwości wystąpienia powikłań (tab. 1).10,11 Niestety żaden czynnik ryzyka, pojedynczy lub w połączeniu z innymi, nie pozwala wskazać wszystkich chorych, u których może do nich dojść.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia to poważne powikłanie bakteriemii wywołanej przez S. aureus, którego częstość występowania wynosi 10-15%.10 Ryzyko wystąpienia choroby i związanej z nią umieralności zwiększa się w przebiegu terapii lekami podawanymi dożylnie, u osób z dożylnymi cewnikami oraz predyspozycją do zapalenia wsierdzia, np. ze sztucznymi zastawkami serca.8,12

W obrazie klinicznym często nie stwierdza się wyraźnych cech zapalenia wsierdzia wywołanego S. aureus, zwłaszcza we wczesnej fazie choroby, co nieraz wpływa na nierozpoznanie tego powikłania.13 W diagnostyce chorych z bakteriemią o etiologii S. aureus zazwyczaj wykorzystuje się echokardiografię; jest to badanie o wyższej czułości niż ocena samych zmian klinicznych.14 Na początku na ogół wykonuje się echokardiografię przezklatkową ze względu na jej powszechną dostępność i nieinwazyjność. Doskonalszym badaniem jest jednak echokardiografia przezprzełykowa. Jej wykonanie należy rozważyć u tych wszystkich chorych z bakteriemią wywołaną przez S. aureus, u których zachodzi podejrzenie wystąpienia powikłań (tab. 1) lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia.15

Zakażenia przerzutowe

Szczególnie podatne na rozsiew zakażenia z bakteriemii wywołanej przez S. aureus są kości, stawy, opony mózgowe oraz protezy. U wielu chorych dochodzi do rozwoju miejscowych objawów związanych z występowaniem przerzutowego ośrodka zakażenia w ciągu pierwszych 48-72 godzin od przyjęcia do szpitala. U części pacjentów powikłania pozostają niezauważone, co skutkuje stosowaniem nieodpowiedniej terapii i w konsekwencji wzrostem chorobowości i umieralności. Rozwinięcie objawów miejscowych i utrzymująca się gorączka powinny skłonić lekarza do przeprowadzenia dalszych badań pod kątem głębiej położonego ogniska zakażenia.

Zapalenie szpiku i kości

U dorosłych zapalenie szpiku i kości wywołane przez S. aureus najczęściej dotyczy trzonów kręgowych.16 Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest szczególnie wysokie u chorych >50. r.ż., z poza-szpitalną bakteriemią i niezidentyfikowanym pierwotnym ogniskiem zakażenia.16

Posocznicowe zapalenie stawów

Błona maziowa stawów jest silnie unaczyniona, a zatem podatna na zakażenie przenoszone przez krew. Posocznicowe zapalenie stawów na ogół obejmuje pojedynczy staw, ale w przypadku osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów może dotyczyć kilku.

Ryzyko tej choroby jest szczególnie duże u pacjentów z supresją układu odpornościowego lub reumatoidalnym zapaleniem stawów.