Dostęp Otwarty

Sympozjum: diagnostyka i leczenie zakażeń

Gruźlica

Anna Goodman MRCP, Jenner Institute, University of Oxford
Marc Lipman MD FRCP, Royal Free Hospital, London

Tuberculosis Clin Med 2008;8:531-4

Tłum. Alicja Jabłońska-Som

W SKRÓCIE

Gruźlica staje się w Wielkiej Brytanii chorobą coraz częstszą i należy o niej pamiętać, zwłaszcza w przypadku pacjentów z grup ryzyka. HIV i leki immunomodulujące zmieniają przebieg zakażenia prątkiem gruźlicy, zwiększając prawdopodobieństwo przejścia w postać aktywną, która jest jednak trudniejsza do rozpoznania i leczenia. W diagnostyce infekcji utajonej można stosować nowe testy immunologiczne (test uwalniania interferonu γ). Narastającym problemem w leczeniu gruźlicy jest oporność prątka na wiele leków. Trzeba o nim pamiętać w trakcie terapii. Leczenie aktywnej gruźlicy powinno trwać co najmniej sześć miesięcy, początkowo należy stosować cztery leki.

Small 1748

Rycina 1. Rosnąca liczba nowych przypadków gruźlicy w Anglii i Walii w latach 2000-2006.1

Częstość występowania gruźlicy zmniejszyła się w XX w., ale trend ten uległ dziś odwróceniu, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w innych krajach (ryc. 1). Od 2000 r. w Wielkiej Brytanii odnotowano blisko 30% wzrost liczby przypadków gruźlicy.1 Przyczyniły się do tego ruchy migracyjne, narastające ubóstwo socjoekonomiczne, zakażenia HIV i coraz szersze wykorzystywanie leków immunosupresyjnych oraz terapii biologicznych. U podłoża wzrostu częstości gruźlicy w skali globalnej leży zdolność prątków z grupy Mycobacterium tuberculosis complex do pozostawania przez wiele lat w stanie względnej nieaktywności, zanim pojawią się objawy kliniczne choroby.2 Uważa się, że utajone zakażenie prątkiem gruźlicy występuje u prawie 1/3 światowej populacji tworzącej ogromny rezerwuar bakterii. Do skutecznego opanowania gruźlicy konieczne są strategie pozwalające na wykrywanie zarówno aktywnej, jak i utajonej postaci choroby, oraz na ich właściwe leczenie. W pracy przedstawiono najnowszą wiedzę dotyczącą tego zagadnienia.

Epidemiologia

Spośród prawie 8500 nowych przypadków gruźlicy wykrytej w Wielkiej Brytanii w 2006 r. 40% rozpoznano w Londynie.1 Prawie 3/4 osób z aktywną postacią choroby pochodziło spoza Wielkiej Brytanii, można więc przyjąć, że liczba przypadków gruźlicy nieuchronnie wzrośnie w pozostałych regionach kraju, w miarę jak imigranci będą przenosili się z Londynu.1 Sprawę jeszcze bardziej komplikuje to, że według najnowszych danych Health Protection Agency u wielu imigrantów aktywna choroba pojawia się dopiero po kilku latach pobytu w Wielkiej Brytanii.3 Wydaje się, że najczęstszą przyczyną jest aktywacja latentnego zakażenia.

Utajone zakażenie i gruźlica

U większości osób układ immunologiczny pozwala opanować zakażenie, a objawy nigdy się nie rozwijają. Jeśli się pojawiają, następuje to zwykle w okresie dwóch lat od zakażenia, choć u znacznego odsetka osób zakażenie pozostaje utajone przez wiele lat. Do rozwoju objawów gruźlicy może dojść w wyniku naturalnej progresji choroby, choć często przejście w postać aktywną poprzedzone jest stanem immunosupresji lub osłabieniem. Osoby zamieszkujące regiony endemicznego występowania gruźlicy mogą ulegać zakażeniu nowymi szczepami prątka, co może być trudne do odróżnienia od reaktywacji utajonej gruźlicy.4

Diagnostyka

Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy

Tuberkulinowy test skórny

Small 1828

Tabela 1. Ograniczenia tuberkulinowego testu skórnego

Zgodnie z definicją z materiału pobranego od osoby z utajoną gruźlicą nie można wyizolować prątka gruźlicy, dlatego rozpoznanie polega na wykluczeniu aktywnej choroby i wykrywaniu odpowiedzi immunologicznej organizmu na antygeny prątka. Powszechnie stosuje się w tym celu używany od stu lat tuberkulinowy test skórny (tuberculin skin test – TST). W Wielkiej Brytanii wykonuje się go metodą Mantoux (polegającą na śródskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny). Test ten wykrywa skórną reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego, dlatego ocenia się go po 48-72 h. Ma on kilka ograniczeń, a jednym z nich, wcale nie najmniejszym, jest to, że może dać wynik dodatni u pacjentów po szczepieniu BCG, co jest spowodowane reakcją krzyżową na antygeny prątka (tab. 1). Choć jest wciąż często stosowany, nie wykazuje ani szczególnej czułości, ani swoistości w wykrywaniu utajonej gruźlicy.

Test uwalniania interferonu-γ (IFN-γ)

Dzięki postępom immunologii w ostatnich latach opracowano nowy test przeznaczony do badania materiałów ex vivo: IGRA (interferon gamma release assay).5 Wykrywa on silną odpowiedź typu komórkowego ze strony limfocytów T-pomocniczych typu 1 (Th1), wydzielających pod wpływem prątka gruźlicy IFN-γ. Dostępne dziś testy IGRA zawierają różne antygeny prątka gruźlicy nieobecne w BCG (utracone w wyniku wielokrotnego pasażowania szczepów prątka, mającego na celu osłabienie jego zjadliwości), są więc bardziej swoiste niż tuberkulinowy test skórny. W większości przypadków do badania wykorzystuje sie krew, a wynik otrzymuje po 24 h.

Testy IGRA zostały włączone do standardów National Institute for Health and Clinical Excellence w 2006 r. i są zalecane u wszystkich osób z dodatnim wynikiem tuberkulinowego testu skórnego, które mogą być zakażone prątkiem, ale nie mają objawów klinicznych.6 W niektórych sytuacjach można w ogóle zrezygnować z wykonywania testów skórnych, na przykład w dużych badaniach przesiewowych populacji szczepionej BCG.

Na rynku dostępne są dwa testy IGRA:

  • T-Spot, wykorzystujący technologię ELISpot
  • Quantiferon-TB Gold, wykorzystujący metodologię ELISA.


O wyborze testów zwykle decyduje ich dostępność. Oba wydają się dobrze sprawdzać w praktyce. Mimo że pierwszy jest prawdopodobnie czulszy,5 test wykorzystujący ELISA jest prostszy w obsłudze, pozwala bowiem dłużej przechowywać próbki, co umożliwia jednorazowe zbadanie większej ich ilości i ogranicza koszty tego dość drogiego badania.