Dostęp Otwarty

Dziesięć głównych prawd, które zdaniem nefrologów powinien znać każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

Neil M. Paige, MD, MSHS1

Glenn T. Nagami, MD2

1 Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, VA Greater Los Angeles Healthcare System, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles 2 Nephrology Section, VA Greater Los Angeles Healthcare System, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles

The Top 10 Things Nephrologists Wish Every Primary Care Physician Knew Mayo Clin Proc 2009;84(2): 180-186

Tłum. dr med. Ewa Magdalena Koźmińska

Adres do korespondencji: Neil M. Paige, MD, MSHS, Department of Medicine, VA Greater Los Angeles Healthcare System, 11301 Wilshire Blvd (111A), Los Angeles, CA 90073. E-mail: neil.paige@va.gov

W SKRÓCIE

Choroby nerek są problemem, z którym lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma do czynienia na co dzień. Do najczęstszych należą: nerkopochodne nadciśnienie tętnicze, białkomocz, kamica nerkowa oraz przewlekła choroba nerek. Mimo że choroby te są powszechne, wielu lekarzy nie ma wystarczającej wiedzy potrzebnej do ich rozpoznawania i rozpoczynania leczenia. Tymczasem wczesne rozpoznanie i podjęcie odpowiednich działań mają duże znaczenie dla zwolnienia postępu przewlekłej choroby nerek i zapobiegania jej powikłaniom. Przedstawione w artykule najważniejsze zalecenia oparte na dowodach naukowych pomogą lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej ominąć najczęstsze pułapki spotykane podczas rozpoznawania i leczenia chorób nerek, a także ułatwią im podjęcie decyzji o skierowaniu chorego do specjalisty.

Wprowadzenie

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest powszechną patologią powodującą znaczącą chorobowość i umieralność. W jej przebiegu może dojść do niewydolności nerek, chorób układu krążenia i przedwczesnego zgonu. Z inicjatywy międzynarodowej grupy Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) zwrócono uwagę na ważne cele, jakimi są nauczenie rozpoznawania PChN w jej najwcześniejszym stadium oraz wskazanie, jakie środki należy podjąć, by zapobiec jej progresji i powikłaniom.1 Dodatkową umiejętnością, którą powinien posiąść lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, jest właściwa diagnostyka i postępowanie w przypadku opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego oraz kamicy nerkowej. Przedstawione w artykule najważniejsze zalecenia, oparte na dowodach naukowych, ułatwią lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej zrozumienie tych zagadnień i pozwolą ominąć częste pułapki, na które mogą się natknąć podczas rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń. Pomogą też zdecydować o skierowaniu chorego do specjalisty.

1. Stężenie kreatyniny w surowicy utrzymujące się w granicach normy może nie być prawidłowe

Przyjęte przez poszczególne laboratoria normy stężenia kreatyniny w surowicy różnią się między sobą. Czasem u chorego, którego stężenie kreatyniny w surowicy mieści się w granicach normy, czynność nerek jest znacznie upośledzona. Na przykład u 66-letniego mężczyzny, u którego stężenie kreatyniny w surowicy wynosi 1,4 mg/dl (aby wyrazić je w μmol/l, należy pomnożyć tę wartość przez 88,4), oszacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) osiąga wartość 54 ml/min/1,73 m2. Zatem stężenie kreatyniny, postrzegane jako prawidłowe, odpowiada u niego przewlekłej chorobie nerek 3. stopnia.1 Podobnie tempo zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy lub skłonność do jego zwiększania się mogą przemawiać za występowaniem PChN. Na przykład u 66-letniego mężczyzny ze stężeniem kreatyniny w surowicy 0,8 mg/dl i oszacowanym GFR 103 ml/min/1,73 m2 zmniejszenie tej wartości do <64 ml/min/1,73 m2 powinno sprawić, że stężenie kreatyniny w surowicy osiągnie wartość 1,2 mg/dl. Odpowiada to zmniejszeniu GFR o 40%. GFR można oszacować, tylko opierając się na stabilnych stężeniach kreatyniny. Jeśli stężenia te zmieniają się, nie można ich wykorzystywać w celu dokładnego oszacowania GFR. Gwałtowne zwiększenie się stężenia kreatyniny z 0,8 do 1,2 mg/dl w ciągu 8h u chorego z ostrą niewydolnością nerek może odzwierciedlać zbliżanie się GFR do zera. Interpretacja stężenia kreatyniny w surowicy zależy również od masy mięśniowej, wieku, płci, wzrostu, ma na nią też wpływ amputacja kończyny. U chorego po amputacji może występować zaawansowana PChN mimo prawidłowego stężenia kreatyniny w surowicy. Nie oceniano dotąd wiarygodności wzorów powszechnie stosowanych do szacowania GFR, takich jak wzór z badania Modification of Diet in Renal Disease (dostępnych na stronie www.mdrd.com), u osób z prawidłowym GFR i w rzeczywistości narzędzia te mogą zaniżać aktualne wartości GFR u osób zdrowych.2 Należy więc uświadomić sobie, że rozpoznanie PChN jest bardzo ważne, gdyż umożliwia wykrycie i leczenie odwracalnych przyczyn choroby nerek, zwolnienie jej progresji i zapobieganie powikłaniom, a także wyłonienie chorych mogących wymagać dializacji lub przeszczepienia nerki.1

2. Niektóre leki fałszywie zwiększają stężenie kreatyniny w surowicy

Niejednokrotnie zdarza się, że zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy nie ma odzwierciedlenia w zmianach aktualnej wartości GFR. Dwoma powszechnie stosowanymi lekami zmniejszającymi wydalanie kreatyniny są połączenia trimetoprimu z sulfametoksazolem (kotrimoksazol) oraz antagonista receptorów H2 – cymetydyna. Ich stosowanie może powodować ograniczone i odwracalne zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o 0,4-0,5 mg/dl (w zależności od wyjściowego). Podobne, choć słabsze działanie mają famotydyna i ranitydyna. Cefoksytyna [antybiotyk z grupy cefamycyn, niedostępny w Polsce – przyp. red.] pozornie zwiększa stężenie kreatyniny w surowicy, zaburzając wyniki próby kolorymetrycznej stosowanej w celu oznaczenia stężenia.3 W obu przypadkach stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN – blood urea nitrogen) zwykle się nie zmienia. Zwiększenie stężenia kreatyniny świadczy zatem o rzeczywistym zmniejszeniu GFR tylko wówczas, gdy współistnieje ze zwiększonym stężeniem BUN.

3. U chorych ze zmniejszonym GFR lub białkomoczem należy ustalić przyczynę tych zmian. Po wykryciu białkomoczu w badaniu moczu za pomocą testu paskowego należy oznaczyć stosunek wydalanego białka do kreatyniny w próbce moczu

Przyjmuje się, że przewlekła choroba nerek to zaburzenia czynności tego narządu trwające ponad 3 miesiące. Może ona występować u osób z prawidłowym GFR, jeśli utrzymują się białkomocz lub krwiomocz pochodzenia nerkowego. Mimo trudności z określeniem wartości nadal jeszcze prawidłowej GFR większość specjalistów zgadza się, że utrzymywanie się GFR <60 ml/min/1,73 m2 może przemawiać za przewlekłą chorobą nerek. Białkomocz wykrywany początkowo podczas badania moczu za pomocą testu paskowego odzwierciedla stężenie albumin w moczu. Ponieważ na wyniki półilościowych oznaczeń za pomocą testu paskowego może wpływać zmienność przepływu i stężenia moczu, konieczne jest przeprowadzenie ilościowego badania białkomoczu.

Small 1879

Tabela. Przyczyny przewlekłej choroby nerek przebiegającej z niewielkim białkomoczem

Preferowaną metodą ilościowej oceny wydzielania białka z moczem jest oznaczenie stosunku białka do kreatyniny w próbce moczu, jest to bowiem badanie dokładne i wygodniejsze niż ocena moczu z dobowej zbiórki.4-7 U osób obciążonych ryzykiem wystąpienia białkomoczu (np. chorych na cukrzycę) obliczenie stosunku albumin do kreatyniny w próbce moczu ułatwia wykrycie mikroalbuminurii, a przez to ustalenie dalszego sposobu leczenia. Chorzy na cukrzycę, u których pojawia się mikroalbuminuria, są obciążeni większym ryzykiem rozwoju nefropatii cukrzycowej. Stosunek białka do kreatyniny w moczu ≥1 zwiększa zagrożenie progresją PChN. Zawsze w takim przypadku należy poszukiwać przyczyny zmian w kłębuszkach nerkowych, np. cukrzycy, kolagenowych chorób naczyń (układowego tocznia rumieniowatego), nowotworu złośliwego (np. szpiczaka mnogiego), zakażeń (np. HIV, krętkiem kiły, wirusami zapalenia wątroby typu B lub C), a także w stosowaniu niektórych leków, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).8 Choroba kłębuszków nerkowych (np. błoniaste zapalenie) może też wystąpić w przebiegu nowotworów litych, ale zwykle są one już wcześniej rozpoznane lub łatwo je wykryć za pomocą badań przesiewowych w kierunku nowotworów, odpowiednich dla wieku, czynników ryzyka oraz płci.9,10 Chorych, u których stwierdzono znaczny białkomocz lub wyraźne zmiany w osadzie moczu, zwłaszcza mogące świadczyć o upośledzeniu czynności nerek, należy kierować do nefrologa w celu dalszej oceny i leczenia. Niewielki białkomocz w przebiegu PChN (na który nie wpływają leki blokujące ukłąd reninowo-angiotensynowy ani antagoniści aldosteronu) przemawia za przyczyną pozakłębuszkową (tabela). W tabeli nie uwzględniono wszystkich przyczyn, ukazuje ona jednak zakres pojęć przybliżających rozpoznanie wielu przyczyn pozakłębuszkowej PChN. Długotrwałe upośledzenie czynności nerek i niewielki białkomocz mogą powstać z przyczyn przednerkowych, nerkowych i pozanerkowych. W ocenie takich chorych kluczową rolę odgrywają dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, a następnie badanie ultrasonograficzne nerek z oceną przepływów metodą Dopplera, umożliwiające rozpoznanie zwężenia tętnicy nerkowej, utrudnienia odpływu moczu oraz torbieli.

4. U chorych na PChN we wczesnym stadium zaawansowania należy okresowo podejmować badania i interwencje, by zwolnić progresję choroby nerek i zapobiec jej powikłaniom

U osób z PChN należy dążyć do zwolnienia postępu choroby. Leki nefrotoksyczne, takie jak NLPZ, antybiotyki aminoglikozydowe oraz radiologiczne środki cieniujące, trzeba stosować ostrożnie lub ich unikać. Należy często mierzyć ciśnienie tętnicze i utrzymywać je poniżej 130/80 mmHg. Jeśli choroba przebiega z białkomoczem, konieczne może być uzyskanie jeszcze mniejszych wartości ciśnienia. Okresowo oznacza się stosunek białka do kreatyniny w moczu, a jego wartość ≥1 sugeruje większe zagrożenie progresją PChN.

Inhibitory ACE oraz antagoniści receptorów AT1 dla angiotensyny II (sartany) mogą zwalniać progresję PChN, zwłaszcza u chorych z białkomoczem. Ponadto leki te, obniżając ciśnienie tętnicze, zmniejszają ciśnienie krwi w naczyniach włośniczkowych kłębuszków nerkowych oraz przesączanie białek, co przyczynia się do zwolnienia progresji choroby. Ograniczają też proliferację i włóknienie komórek, w których pośredniczy angiotensyna II.11 Inhibitory ACE i sartany stosowane w terapii skojarzonej silniej hamują białkomocz niż każdy z tych leków osobno, należy jednak starannie śledzić wówczas stężenia kreatyniny i potasu w surowicy, które mogą się zwiększać.11,12 Chorzy z postępującą PChN są obciążeni ryzykiem rozwoju osteodystrofii nerkowej. Wszyscy chorzy na PChN 3. lub 4. stopnia wymagają ścisłego monitorowania stężeń fosforu, wapnia i parathormonu. Przy nieprawidłowych wartościach należy zmniejszyć podaż fosforanów w diecie, podać doustne leki wiążące fosforany lub witaminę D.

Chorzy na PChN są również obciążeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia, w tym zawału serca.13 Należy podawać im kwas acetylosalicylowy (np. 81 mg/24 h) oraz intensywnie zmniejszać stężenia lipidów, m.in. za pomocą inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (statyn), tak by osiągnąć stężenie cholesterolu LDL ≤100 mg/dl (aby wyrazić je w mmol/l, należy pomnożyć tę wartość przez 0,0259). U osób z PChN i współistniejącą chorobą wieńcową niektórzy zalecają zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL do ≤70 mg/dl. W kilku opublikowanych ostatnio badaniach sugerowano, że statyny mogą dodatkowo zmniejszać białkomocz.4,13 Określenie, czy dokładniejsza kontrola stężenia cholesterolu LDL przekłada się na zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych lub progresji schyłkowej niewydolności nerek, wymaga dalszych badań.

Wczesne skierowanie do nefrologa należy rozważyć w sytuacji, gdy następuje progresja PChN lub pojawiają się trudne do opanowania powikłania, takie jak białkomocz o nasileniu zbliżonym do obserwowanego w zespole nerczycowym, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, niedająca się opanować wtórna nadczynność przytarczyc lub znaczące zmiany w osadzie moczu. Konsultację specjalisty w dziedzinie chorób nerek lub współpracę z nim zaleca się w leczeniu chorych na PChN 3. stopnia (GFR 30-59 ml/min/1,73 m2). Wszystkich chorych z GFR <30 ml/min/1,73 m2 (PChN 4. lub 5. stopnia) należy skierować do nefrologa.9

5. Nie należy automatycznie przerywać leczenia inhibitorem ACE lub sartanem z powodu niewielkiego zwiększenia stężenia kreatyniny lub potasu w surowicy

W leczeniu chorych na PChN ważną rolę odgrywają dwie grupy leków – inhibitory ACE i sartany. W chorobach nerek przebiegających z białkomoczem nie są one stosowane wyłącznie w celu uzyskania optymalnych wartości ciśnienia tętniczego (Joint National Commission VII), ale również w celu leczenia białkomoczu (po dostosowaniu dawek). Stosuje się je również – jako leki z wyboru – aby zapobiegać progresji choroby.12,14,15 U chorych rozpoczynających leczenie inhibitorem ACE lub sartanem, albo zaczynających przyjmować je w większych dawkach niekiedy przejściowo zwiększa się stężenie kreatyniny w surowicy. Zwiększenie o 20-30% można zaakceptować,16 ale ważne jest, aby to podwyższone stężenie ustabilizowało się i nie wzrastało dalej. U niektórych chorych zwiększa się też niekiedy stężenie potasu w surowicy. Jeśli osiąga ono wartość 5,5 mEq/l (aby wyrazić je w mmol/l, należy pomnożyć tę wartość przez 1,0) można je akceptować, dopóki jest stabilne, a chory zdaje sobie sprawę z konieczności ograniczenia zawartości potasu w diecie i nie przyjmuje leków zwiększających hiperkaliemię, np. spironolaktonu. Stężenia kreatyniny i potasu w surowicy należy obserwować przez tydzień. Zwiększenie stężenia kreatyniny o ponad 20-30% lub niedająca się opanować hiperkaliemia wymuszają przerwanie leczenia inhibitorem ACE lub sartanem albo zmniejszenie dawek tych leków. Konieczne jest częste monitorowanie chorych. W leczeniu nadciśnienia tętniczego lub hiperkaliemii w przebiegu PChN przydatne są też leki moczopędne zmniejszające GFR, takie jak furosemid lub metolazon [lek z grupy pochodnych tiazydopodobnych, niedostępny w Polsce – przyp. red.]. Trzeba jednak dodać, że odwodnienie chorego sprzyja zwiększeniu stężenia kreatyniny pod wpływem przyjmowania inhibitora ACE lub sartanu.