Dobór pacjentów do ablacji
Zabiegi, których celem jest utrzymanie rytmu zatokowego, należy rozważać u chorych z objawami, które nie ustąpiły po terapii ukierunkowanej na kontrolowanie częstości rytmu komór. Przy co najmniej jednym niepowodzeniu terapii lekami antyarytmicznymi (nietolerancja lub nieskuteczność) zwykle zaleca się ablację. Idealnym pacjentem do takiego zabiegu jest osoba z napadowym migotaniem przedsionków, młoda, bez chorób współistniejących i bez zmian anatomicznych w sercu. Współczynnik powodzenia ablacji u takich chorych jest znacznie wyższy niż w przypadku chorych z utrwalonym migotaniem i zmianami anatomicznymi w sercu. W migotaniu napadowym, jeśli monitorowanie wykazało powtarzalne wzbudzanie migotania przez jeden przedwczesny skurcz, skuteczność izolacji żył płucnych najprawdopodobniej jest bardzo duża.
Potrzebne są dalsze badania oceniające odległe efekty ablacji. Prowadzone obecnie badanie Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation (RAAFT) pozwoli lepiej oszacować odsetek późnych nawrotów migotania przedsionków.127 W najbliższych latach uda się też zapewne lepiej ustalić wpływ ablacji na wskaźniki umieralności, jakość życia i koszty opieki medycznej. Trwające obecnie badanie pilotażowe Ablation vs Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) będzie kontynuowane pod tą samą nazwą, a jego celem będzie ocena umieralności. Badanie obejmie 3000 pacjentów, dwie grupy liczące po 1500 chorych >65. r.ż. i <65. r.ż., ale z dodatkowymi czynnikami ryzyka udaru mózgu, zostaną przydzielone losowo bądź do leczenia farmakologicznego, bądź też do zabiegu ablacji. Potrzeba będzie prawdopodobnie aż sześciu lat, by móc zanalizować końcowe dane z tego badania, ale powinno ono dostarczyć ważnych informacji na temat skuteczności, bezpieczeństwa i odległych skutków stosowanych obecnie zabiegów ablacyjnych.
Podsumowanie
Migotanie przedsionków jest najczęściej spotykaną arytmią w praktyce klinicznej, dlatego też wszyscy lekarze powinni się zapoznać z właściwymi metodami jego leczenia. W ostatnim dziesięcioleciu nastąpiły istotne zmiany w leczeniu objawowego migotania przedsionków. Coraz większą rolę zaczęły odgrywać inwazyjne metody terapii, czyli ablacja. Artykuł powinien pomóc lekarzom innych specjalności niż kardiologia w ustaleniu, u których pacjentów nowe metody lecznicze będą skuteczne, oraz w zrozumieniu podstaw, technik i ograniczeń ablacji, a także informacji dotyczących współczynnika powodzenia, gdyż są one niezbędne do odpowiedniego prowadzenia pacjentów z migotaniem przedsionków.
Translated and reproduced with permission from Mayo Clinic Proceedings.
Piśmiennictwo:
1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285(18):2370-2375.
2. Jahangir A, Lee V, Friedman PA, et al. Long-term progression and outcomes with aging in patients with lone atrial fibrillation: a 30-year followup study. Circulation 2007;115(24):3050-3056. Epub 2007 Jun 4.
3. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society; Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2007;50(6):562]. J Am Coll Cardiol 2006;48(4):854-906.
4. Al-Khatib SM, Wilkinson WE, Sanders LL, et al. Observations on the transition from intermittent to permanent atrial fibrillation. Am Heart J 2000;140(1):142-145.
5. Kerr CR, Humphries KH, Talajic M, et al. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2005;149(3):489-496.
6. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, et al.; Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. J Am Coll Cardiol 2000;35(1):183-187.
7. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92(7):1954-1968.
8. Haďssaguerre M, Jaďs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339(10):659-666.
9. Aidietis A, Laucevicius A, Marinskis G. Hypertension and cardiac arrhythmias. Curr Pharm Des 2007;13(25):2545-2555.
10. Hennersdorf MG, Schueller PO, Steiner S, Strauer BE. Prevalence of paroxysmal atrial fibrillation depending on the regression of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension. Hypertens Res 2007;30(6):535-540.
11. McCarthy PM, Kruse J. Atrial fibrillation in patients with coronary disease. J Interv Card Electrophysiol 2007;20(30):113-117.
12. Budaj A, Flasinska K, Gore JM, et al.; GRACE Investigators. Magnitude of and risk factors for in-hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary syndromes: findings from a Global Registry of Acute Coronary Events. Circulation 2005;111(24):3242-3247. Epub 2005 Jun 13.
13. Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, et al. Atrial fibrillation and obesity – results of a meta-analysis. Am Heart J 2008;155(2):310-315. Epub 2007 Dec 19.
14. Orban M, Bruce CJ, Pressman GS, et al. Dynamic changes of left ventricular performance and left atrial volume induced by the mueller maneuver in healthy young adults and implications for obstructive sleep apnea, atrial fibrillation, and heart failure. Am J Cardiol 2008;102(11):1557-1561. Epub 2008 Sep 15.
15. Auer J, Scheibner P, Mische T, et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J 2001;142(5):838-842.
16. Gammage MD, Parle JV, Holder RL, et al. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation. Arch Intern Med 2007;167(9):928-934.
17. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials: Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):695-703.
18. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, et al. CHARM Investigators. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006;47(10):1997-2004. Epub 2006 Apr 27.
19. Diker E, Aydogdu S, Ozdemir M, et al. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic valvular heart disease. Am J Cardiol 1996;77(1):96-98.
20. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) [published correction appears in Circulation 2007;115(15):e409]. Circulation 2006;114(5):e84-e231.
21. Grigioni F, Avierinos JF, Ling LH, et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome. J Am Coll Cardiol 2002;40(1):84-92.
22. Alexiou C, Doukas G, Oc M, et al. The effect of preoperative atrial fibrillation on survival following mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 200 Apr;31(4):586-591. Epub 2007 Feb 5.
23. Otto CM. Valvular aortic stenosis: disease severity and timing of intervention. J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2141-2151. Epub 2006 May 15.
24. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2003;42(9):1687-1713.
25. Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2001;104(21):2517-2524.
26. Hravnak M, Hoffman LA, Saul MI, et al. Predictors and impact of atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med 2002;30(2):330-337.
27. Jongnarangsin K, Oral H. Postoperative atrial fibrillation. Med Clin North Am 2008;92(1):87-99, x-x1.
28. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27(23):2846-2857. Epub 2006 Oct 2.
29. Halonen J, Halonen P, Järvinen O, et al. Corticosteroids for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA 2007;297(14):1562-1567.
30. Liu T, Li L, Korantzopoulos P, et al. Statin use and development of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials and observational studies. Int J Cardiol 2008;126(2):160-170. Epub 2007 Nov 26.
31. Yared JP, Bakri MH, Erzurum SC, et al. Effect of dexamethasone on atrial fibrillation after cardiac surgery: prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21(1):68-75. Epub 2006 Feb 14.
32. Chen PS, Tan AY. Autonomic nerve activity and atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:S61-S64. Epub 2006 Dec 15.
33. Scherlag BJ, Nakagawa H, Jackman WM, et al. Electrical stimulation to identify neural elements on the heart: their role in atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2005;13(suppl 1):37-42.
34. Olson TM, Alekseev AE, Moreau C, et al. KATP channel mutation confers risk for vein of Marshall adrenergic atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4(2):110-116.
35. Segerson NM, Sharma N, Smith ML, et al. The effects of rate and irregularity on sympathetic nerve activity in human subjects. Heart Rhythm 2007;4(1):20-26. Epub 2006 Sep 16.
36. Wasmund SL, Li JM, Page RL, et al. Effect of atrial fibrillation and an irregular ventricular response on sympathetic nerve activity in human subjects. Circulation 2003;107(15):2011-2015. Epub 2003 Apr 7.
37. Djoussé L, Levy D, Benjamin EJ, et al. Long-term alcohol consumption and the risk of atrial fibrillation in the Framingham Study. Am J Cardiol 2004;93(6):710-713.
38. Mukamal KJ, Psaty BM, Rautaharju PM, et al. Alcohol consumption and risk and prognosis of atrial fibrillation among older adults: the Cardiovascular Health Study. Am Heart J 2007;153(2):260-266.
39. Frost L, Vestergaard P. Caffeine and risk of atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Am J Clin Nutr 2005;81(3):578-582.
40. Issac TT, Dokainish H, Lakkis NM. Role of inflammation in initiation and perpetuation of atrial fibrillation: a systematic review of the published data. J Am Coll Cardiol 2007;50(21):2021-2028. Epub 2007 Nov 5.
41. Anderson JL, Allen Maycock CA, Lappé DL, et al. Frequency of elevation of C-reactive protein in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004;94(10):1255-1259.
42. Asselbergs FW, van den Berg MP, Diercks GF, et al. C-reactive protein and microalbuminuria are associated with atrial fibrillation. Int J Cardiol 2005;98(1):73-77.
43. Aviles RJ, Martin DO, Apperson-Hansen C, et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation 2003;108(24):3006-3010. Epub 2003 Nov 17.
44. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation 2001;104(24):2886-2891.
45. Ehrlich JR, Hohnloser SH, Nattel S. Role of angiotensin system and effects of its inhibition in atrial fibrillation: clinical and experimental evidence. Eur Heart J 2006;27(5):512-518. Epub 2005 Nov 25.
46. Nakashima H, Kumagai K, Urata H, et al. Angiotensin II antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation. Circulation 2000;101(22):2612-2617.
47. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, et al. Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;41(12): 2197-2204.
48. Kawamura M, Ito H, Onuki T, et al. Combination therapy of renin angiotensin system inhibitors and bepridil is useful for maintaining sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Cardiol 2007;50(6):343-350.
49. Fox CS, Parise H, D’Agostino RB Sr, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004;291(23):2851-2855.
50. Brugada R. Is atrial fibrillation a genetic disease? J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(5):553-556.
51. Roberts R. Mechanisms of disease: genetic mechanisms of atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006;3(5):276-282.
52. Rho RW, Page RL. Asymptomatic atrial fibrillation. Prog Cardiovasc Dis 2005;48(2):79-87.
53. Israel CW, Grönefeld G, Ehrlich JR, et al. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device: implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43(1):47-52.
54. Calò L, De Ruvo E, Sette A, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: mechanisms of heart failure and clinical implications. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007;8(3):138-143.
55. Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, et al. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized study comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus standard loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(3):241-247.
56. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98(10):946-952.
57. Frost L, Engholm G, Johnsen S, et al. Incident stroke after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Am J Med 2000;108(1):36-40.
58. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol 2007;6(11):981-993.
59. Kasper EK, Agema WR, Hutchins GM, et al. The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994;23(3):586-590.
60. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006;119(5):448.e1-448.e19.
61. Jenkins LS, Brodsky M, Schron E, et al. Quality of life in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005;149(1):112-120.
62. Raghavan AV, Decker WW, Meloy TD. Management of atrial fibrillation in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2005;23(4):1127-1139.
63. Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J Med 2004;351(23):2384-2391.
64. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004;110(4):364-367. Epub 2004 Jul 12.
65. Boriani G, Diemberger I, Biffi M, et al. Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation or atrial flutter in clinical practice: predictors of long-term outcome. Int J Clin Pract 2007;61(5):748-756.
66. Kim SS, Knight BP. Electrical and pharmacologic cardioversion for atrial fibrillation. Med Clin North Am 2008;92(1):101-120.
67. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22(8):983-988.
68. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation: 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA 1985;254(24):3449-3453.
69. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham Study. Stroke 1996;27(10):1760-1764.
70. Anderson DC, Kappelle LJ, Eliasziw M, et al. Occurrence of hemispheric and retinal ischemia in atrial fibrillation compared with carotid stenosis. Stroke 2002;33(8):1963-1967.
71. Atrial Fibrillation Investigators; Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study; European Atrial Fibrillation Study; Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study; Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Study; Canadian Atrial Fibrillation Study; Veterans Affairs Prevention in Atrial Fibrillation Study. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998;158(12):1316-1320.
72. Mitusch R, Siemens HJ, Garbe M, et al. Detection of a hypercoagulable state in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1996;75(2):219-223.
73. Uno M, Tsuji H, Sawada S, et al. Fibrinopeptide A (FPA) levels in atrial fibrillation and the effects of heparin administration. Jpn Circ J 1988;52(1):9-12.
74. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 1998;128(8):639-647.
75. Atrial Fibrillation Investigators; Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study; Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Study; Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study; Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study; Veterans Affairs Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials [published correction appears in Arch Intern Med 1994;154(19):2254]. Arch Intern Med 1994;154(13):1449-1457.
76. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet 1996;348(9028):633-638.
77. SPAF III Writing Committee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Study. JAMA 1998;279(16):1273-1277.
78. Casella L, Abelmann WH, Ellis LB. Patients with mitral stenosis and systemic emboli: hemodynamic and clinical observations. Arch Intern Med 1964;114:773-781.
79. Daley R, Mattingly TW, Holt CL, et al. Systemic arterial embolism in rheumatic heart disease. Am Heart J 1951;42(4):566-581.
80. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285(22):2864-2870.
81. Go AS, Hylek EM, Chang Y, et al. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice? JAMA 2003;290(20):2685-2692.
82. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131(7):492-501.
83. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, et al. Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 1998;129(4):279-285.
84. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, et al.; Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation [published correction appears in N Engl J Med. 1993;328(2):148]. N Engl J Med 1992;327(20):1406-1412.
85. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323(22):1505-1511.
86. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation 1991;84(2):527-539.
87. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attaca or minor stroke. Lancet 1993;342(8882):1255-1262.
88. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet 1994;343(8899):687-691.
89. Diener HC. Antiplatelet agents and randomized trials. Rev Neurol Dis 2007;4(4):177-183.
90. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation: the Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1(8631):175-179.
91. Posada IS, Barriales V; LASAF Pilot Study Group. Alternateday dosing of aspirin in atrial fibrillation. Am Heart J 1999;138(1, pt 1):137-143.
92. Hart RG, Benavente O, Pearce LA. Increased risk of intracranial hemorrhage when aspirin is combined with warfarin: a meta-analysis and hypothesis. Cerebrovasc Dis 1999;9(4):215-217.
93. Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349(11):1019-1026.
94. Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335(8):540-546.
95. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120(11):897-902.
96. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347(23):1825-1833.
97. Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ, et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 2001;87(3):346-349, A9.
98. Halligan SC, Gersh BJ, Brown RD Jr, et al. The natural history of lone atrial flutter. Ann Intern Med. 2004;140(4):265-268.
99. Neumann T, Erdogan A, Dill T, et al. Asymptomatic recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation. Europace 2006;8(7):495-498.
100. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89(1):224-227.
101. Oral H, Chugh A, Ozaydin M, et al. Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation 2006;114(8):759-765. Epub 2006 Aug 14.
102. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367(9526):1903-1912.
103. Shireman TI, Howard PA, Kresowik TF, Ellerbeck EF. Combined anticoagulant-antiplatelet use and major bleeding events in elderly atrial fibrillation patients. Stroke 2004;35(10):2362-2367. Epub 2004 Aug 26.
104. Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease: a meta-analysis [published correction appears in JAMA 2000;284(1):45]. JAMA 1999;282(21):2058-2067.
105. Ruiz-Nodar JM, Marín F, Hurtado JA, et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol 2008;51(8):818-825.
106. Francescone S, Halperin JL. “Triple therapy” or triple threat? Balancing the risks of antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation and coronary stents [editorial]. J Am Coll Cardiol 2008;51(8):826-827.
107. Khan IA. Atrial stunning: determinants and cellular mechanisms. Am Heart J 2003;145(5):787-794.
108. Falcone RA, Morady F, Armstrong WF. Transesophageal echocardiographic evaluation of left atrial appendage function and spontaneous contrast formation after chemical or electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996;78(4):435-439.
109. Antonielli E, Pizzuti A, Bassignana A, et al. Transesophageal echocardiographic evidence of more pronounced left atrial stunning after chemical (propafenone) rather than electrical attempts at cardioversion from atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;84(9):1092-1096, A9-A10.
110. Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Temporal dependence of the return of atrial mechanical function on the mode of cardioversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 1995;75(8):624-626.
111. Grimm RA, Leung DY, Black IW, et al. Left atrial appendage “stunning” after spontaneous conversion of atrial fibrillation demonstrated by transesophageal Doppler echocardiography. Am Heart J 1995;130(1):174-176.
112. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, et al.; Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998;31(7):1622-1626.
113. Fatkin D, Kuchar DL, Thorburn CW, Feneley MP. Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for “atrial stunning” as a mechanism of thromboembolic complications. J Am Coll Cardiol 1994;23(2):307-316.
114. Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol 1998;82(12):1545-1547, A8.
115. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23(2):208-216.
116. Kinch JW, Davidoff R. Prevention of embolic events after cardioversion of atrial fibrillation: current and evolving strategies. Arch Intern Med 1995;155(13):1353-1360.
117. Collins LJ, Silverman DI, Douglas PS, Manning WJ. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation: reduced thromboembolic complications with 4 weeks of precardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolution. Circulation 1995;92(2):160-163.
118. Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, et al.; ACE (Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin) Study Group. Safety and efficacy of enoxaparin compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial fibrillation: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circulation 2004;109(8):997-1003. Epub 2004 Feb 16.
119. Klein AL, Jasper SE, Katz WE, et al.; ACUTE II Steering and Publications Committe for the ACUTE II Investigator. The use of enoxaparin compared with unfractionated heparin for short-term antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing transoesophageal echocardiographyguided cardioversion: assessment of Cardioversion Using Transoesophageal Echocardiography (ACUTE) II randomized multicentre study. Eur Heart J 2006;27(23):2858-2865. Epub 2006 Nov 10.
120. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al; Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344(19):1411-1420.
121. Mehta D, Baruch L. Thromboembolism following cardioversion of “common” atrial flutter: risk factors and limitations of transesophageal echocardiography. Chest 1996;110(4):1001-1003.
122. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41(10):1690-1696.
123. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356(9244):1789-1794.
124. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al.; Investigators of the Polish HOT CAFE Trial. Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004;126(2):476-486.
125. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al.; Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-1840.
126. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006;27(2):216-221. Epub 2005 Oct 7.
127. Jaďs P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 Study. Circulation 2008;118(24):2498-2505. Epub 2008 Nov 24.
128. Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48(11):2340-2347. Epub 2006 Oct 16.
129. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longás-Tejero MA, et al. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166(7):719-728.
130. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005049.
131. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;321(6):406-412.
132. Dale KM, White CM. Dronedarone: an amiodarone analog for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter. Ann Pharmacother 2007;41(4):599-605. Epub 2007 Mar 27.
133. Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: a dose-ranging study. Eur Heart J 2003;24(16):1481-1487.
134. Hohnloser SH, Dorian P, Straub M, et al. Safety and efficacy of intravenously administered tedisamil for rapid conversion of recent-onset atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 2004;44(1):99-104.
135. Freestone B, Lip GY. Tedisamil: a new novel antiarrhythmic. Expert Opin Investig Drugs 2004;13(2):151-160.
136. Blaauw Y, Crijns HJ. Atrial fibrillation: insights from clinical trials and novel treatment options. J Intern Med 2007;262(6):593-614.
137. Lévy S. Do we need pharmacological therapy for atrial fibrillation in the ablation era? J Interv Card Electrophysiol 2006;17(3):189-194.
138. Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial fibrillation by way of abrogation of the renin-angiotensin system: a systematic review and metaanalysis. Am J Ther 2008;15(1):36-43.
139. Sakabe M, Shiroshita-Takeshita A, Maguy A, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids prevent atrial fibrillation associated with heart failure but not atrial tachycardia remodeling. Circulation 2007;116(19):2101-2109. Epub 2007 Oct 22.
140. Howard PA, Barnes BJ. Potential use of statins to prevent atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Ann Pharmacother 2008;42(2):253-258. Epub 2008 Jan 15.
141. Asirvatham SJ. Pulmonary vein-related manuevers: part I. Heart Rhythm 2007;4(4):538-544. Epub 2007 Jan 12.
142. Asirvatham SJ. Pacing manuevers for nonpulmonary vein sources: part II. Heart Rhythm 2007;4(5):681-685. Epub 2007 Jan 12.
143. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111(9):1100-1105. Epub 2005 Feb 21.
144. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155(5):469-473.
145. Jalife J, Berenfeld O, Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a mechanism of atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54(2):204-216.
146. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart J 1964;67:200-220.
147. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100(18):1879-1886.
148. Haďssaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Localized sources maintaining atrial fibrillation organized by prior ablation. Circulation 2006;113(5):616-625.
149. Jaďs P, Haďssaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95(3):572-576.
150. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins: an anatomic study of human hearts. Circulation 1966;34(3):412-422.
151. Asirvatham SJ. Anatomy of the coronary sinus. In: Yu CM, Hayes DL, Auricchio A, eds. Cardiac Resynchronization Therapy. Malden, MA: Blackwell/Futura; 2006:211-238.
152. Asirvatham SJ. Supraventricular tachycardia: diagnosis and treatment. In: Murphy JG, Lloyd MA, eds. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press; 2007:379-387.
153. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2044-2053.
154. Oral H, Chugh A, Good E, et al. A tailored approach to catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2006;113(15):1824-1831. Epub 2006 Apr 10.
155. Nakagawa H, Scherlag BJ, Lockwood D, et al. Localization of left atrial autonomic ganglionated plexuses using endocardial and epicardial high frequency stimulation in patients with atrial fibrillation [abstract AB6-1]. Heart Rhythm. 2005;2(5)(suppl 1):S10-S11.
156. Schauerte P, Scherlag BJ, Pitha J, et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation. Circulation 2000;102(22):2774-2780.
157. Hsieh MH, Chiou CW, Wen ZC, et al. Alterations of heart rate variability after radiofrequency catheter ablation of focal atrial fibrillation originating from pulmonary veins. Circulation 1999;100(22):2237-2243.
158. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation 2005;111(22):2875-2880. Epub 2005 May 31.
159. Nilsson B, Chen X, Pehrson S, et al. Recurrence of pulmonary vein conduction and atrial fibrillation after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation: a randomized trial of the ostial versus the extraostial ablation strategy. Am Heart J 2006;152(3):537.e1-537.e8.
160. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrilla- tion: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation [published correction appears in Heart Rhythm 2009;6(1):148]. Heart Rhythm. 2007;4(6):816-861. Epub 2007 Apr 30.
161. Oral H, Veerareddy S, Good E, et al. Prevalence of asymptomatic recurrences of atrial fibrillation after successful radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15(8):920-924.
162. Haďssaguerre M, Jaďs P, Shah DC, et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 2000;101(12):1409-1417.
163. Marrouche NF, Dresing T, Cole C, et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter technologies. J Am Coll Cardiol 2002;40(3):464-474.
164. Oral H, Knight BP, Tada H, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105(9):1077-1081.
165. Packer DL, Asirvatham S, Munger TM. Progress in nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14(12)(suppl):S296-S309.
166. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001;104(21):2539-2544.
167. Earley MJ, Abrams DJ, Staniforth AD, et al. Catheter ablation of permanent atrial fibrillation: medium term results. Heart 2006;92(2):233-238. Epub 2005 Aug 23.
168. Haďssaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of longlasting persistent atrial fibrillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(11):1138-1147.
169. Haďssaguerre M, Jaďs P, Shah D, et al. Catheter ablation of chronic atrial fibrillation targeting the reinitiating triggers. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11(1):2-10.
170. Berkowitsch A, Greiss H, Vukajlovic D, et al. Usefulness of atrial fibrillation burden as a predictor for success of pulmonary vein isolation. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28(12):1292-1301.
171. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. A randomized study of prophylactic catheter ablation in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 2003;349(19):1803-1811.
172. Weerasooriya R, Jaďs P, Hocini M, et al. Effect of catheter ablation on quality of life of patients with paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005;2(6):619-623.
173. Hocini M, Jaďs P, Haďssaguerre M, et al. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation [in French]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2003;52(4):258-263.
174. Packer DL, Keelan P, Munger TM, et al. Clinical presentation, investigation, and management of pulmonary vein stenosis complicating ablation for atrial fibrillation. Circulation 2005;111(5):546-554.
175. Tada H, Naito S, Kurosaki K, et al. Segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation improves quality of life and clinical outcomes. Circ J 2003;67(10):861-865.
176. Ahmed J, Sohal S, Malchano ZJ, et al. Three-dimensional analysis of pulmonary venous ostial and antral anatomy: implications for balloon catheter-based pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17(3):251-255.
177. Arentz T, Jander N, von Rosenthal J, et al. Incidence of pulmonary vein stenosis 2 years after radiofrequency catheter ablation of refractory atrial fibrillation. Eur Heart J 2003;24(10):963-969.
178. Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP, et al. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 1998;98(17):1769-1775.
179. Saad EB, Rossillo A, Saad CP, et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation 2003;108(25):3102-3107. Epub 2003 Nov 17.
180. Bruce CJ, Friedman PA, Narayan O, et al. Early heparinization decreases the incidence of left atrial thrombi detected by intracardiac echocardiography during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2008;22(3):211-219. Epub 2008 Jun 21.
181. Cummings JE, Schweikert RA, Saliba WI, et al. Brief communication: atrial-esophageal fistulas after radiofrequency ablation. Ann Intern Med 2006;144(8):572-574.
182. Pappone C, Oral H, Santinelli V, et al. Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 2004;109(22):2724-2726. Epub 2004 May 24.
183. Schley P, Gülker H, Horlitz M. Atrio-oesophageal fistula following circumferential pulmonary vein ablation: verification of diagnosis with multislice computed tomography. Europace 2006;8(3):189-190. Epub 2006 Feb 7.
184. Sosa E, Scanavacca M. Left atrial-esophageal fistula complicating radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation [editorial]. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(3):249-250.
185. Bunch TJ, Nelson J, Foley T, et al. Temporary esophageal stenting allows healing of esophageal perforations following atrial fibrillation ablation procedures. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17(4):435-439.
Komentarz
lek. Ewa Jędrzejczyk, lek. Michał Mazurek, prof. dr hab. med. Zbigniew Kalarus
Oddział Kliniczny Kardiologii, Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii ŚUM, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
lek. Ewa Jędrzejczyk
lek. Michał Mazurek
prof. dr hab. med. Zbigniew Kalarus
Praca Marka Crandalla i wsp. w dokładny i ciekawy sposób omawia ważny klinicznie problem migotania przedsionków. W zwięzłej formie przedstawiono niemal wszystkie główne problemy związane z istotą tej choroby oraz jej leczeniem. Arytmia ta ze względu na dużą częstość występowania ma istotne znaczenie dla lekarzy praktyków. Jak podkreślają autorzy, częstość występowania migotania przedsionków wzrasta wraz z wiekiem. Średni wiek chorych z tą arytmią szacuje się na 75 lat, prawie 70% pacjentów ma 65-85 lat, a 84% – 65 lat.1
Podstawą leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków pozostaje farmakoterapia. Leczenie zabiegowe – polegające przede wszystkim na przezskórnej ablacji – jest dostępne w niewielu ośrodkach i może objąć tylko ograniczoną grupę chorych. Farmakoterapia polega na kontroli rytmu zatokowego lub kontroli częstości akcji komór. W dużych badaniach klinicznych, takich jak AFFIRM, RACE, STAF, AF-CHF, HOT--CAFE, CRRAFT, nie wykazano przewagi utrzymywania rytmu zatokowego nad kontrolą częstości rytmu komór w zakresie umieralności, częstości występowania niewydolności serca i jakości życia chorych.2-4 Nie stwierdzono też istotnej statystycznie różnicy w liczbie udarów mózgu pomiędzy tymi grupami.4 Należy również pamiętać, że leki antyarytmiczne wykazują liczne działania niepożądane, m.in. działanie proarytmiczne czy toksyczność narządową.
Komentowany artykuł szeroko omawia zagadnienia związane z profilaktyką powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wydaje się, że obecnie jest to główny problem w tej grupie chorych. Z publikowanych danych wynika, że najczęstszym powikłaniem sercowo-naczyniowym w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków jest udar niedokrwienny mózgu. Oszacowano, że w USA migotanie przedsionków występuje u ok. 2,2 mln pacjentów. U blisko 3% tych chorych stwierdza się udar niedokrwienny mózgu. Z drugiej strony powikłanie to występuje u ok. 700 tys. chorych rocznie. Szacuje się, że spośród tych udarów 15-20% spowodowanych jest migotaniem przedsionków. Daje to 105-140 tys. udarów niedokrwiennych rocznie wywołanych tą arytmią.5 Analogicznie, w populacji polskiej, której liczebność jest ok. 7-krotnie mniejsza, częstość występowania udaru mózgu wynosi 15-20 tys. rocznie.
Terapia dostępnymi obecnie doustnymi antykoagulantami jest niezwykle uciążliwa i trudna. Wynika to z konieczności indywidualnego doboru dawki leku, wielości czynników wpływających na zapotrzebowanie na lek, a także konieczności częstej kontroli skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Dla osób starszych skomplikowane dawkowanie, liczne interakcje z innymi przyjmowanymi lekami, a przede wszystkim konieczność częstej kontroli parametrów krzepnięcia stanowią dodatkowe trudności. Co więcej, okno terapeutyczne omawianej grupy leków jest wąskie. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania dostępnych obecnie doustnych antykoagulantów zależy od umiejętności utrzymania wartości INR w przedziale terapeutycznym. W przypadku poziomu INR <2,0 nie uzyskuje się skutecznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Wysokie wartości wskaźnika INR są związane z istotnym wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych.5
U wielu pacjentów nie osiąga się skutecznej antykoagulacji, terapia bywa przerywana lub w ogóle nie jest wdrażana.6 Skalę problemu doskonale obrazują dane z USA. Wynika z nich, że w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy mają wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego, tylko 55% chorych je otrzymuje. W tej grupie pacjentów warfarynę stosowano u 34%, a kwas acetylosalicylowy u 21% chorych.5 Z kolei z całej populacji pacjentów otrzymujących warfarynę tylko u 43,6% w trakcie leczenia wskaźnik INR utrzymywał się w zakresie terapeutycznym, co po wykonaniu niezbędnych obliczeń wskazuje, że jedynie 15,13% wszystkich pacjentów z migotaniem przedsionków ze wskazaniami do terapii przeciwzakrzepowej leczono właściwie doustnymi antykoagulantami.6 Dlatego też trwają nieustające poszukiwania leków skuteczniejszych, bezpieczniejszych i, co najważniejsze, łatwiejszych w stosowaniu, które mogłyby zastąpić obecnie stosowane antykoagulanty.
W związku z powyższym chcielibyśmy zwrócić uwagę Czytelników na tę obecnie intensywnie badaną grupę leków. Jednym z nich jest bezpośredni inhibitor trombiny – dabigatran. Niezwykle istotne jest, że można go podawać w stałej dawce, a leczenie nie wymaga systematycznego monitorowania parametrów krzepnięcia. Na tegorocznym kongresie ESC w Barcelonie ogłoszono wyniki badania The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY).7 Porównywano w nim skuteczność i bezpieczeństwo dwóch różnych dawek dabigatranu z warfaryną. Badaniem objęto ponad 18 tysięcy pacjentów z migotaniem przedsionków potwierdzonym elektrokardiograficznie i z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem udaru. Wszystkich pacjentów przydzielono losowo do jednej z trzech grup: w dwóch stosowano dabigatran w dawce 2 × 110 mg/24h lub 2 × 150 mg/24h, a w jednej warfarynę pod kontrolą wskaźnika INR. Wiek pacjentów wynosił średnio 71 lat, natomiast średnie ryzyko udaru w skali CHADS2 2,1. Na złożony punkt oceny końcowej oceniany w badaniu składały się udary mózgu oraz zatorowość ogólna. Bezpieczeństwo oceniano na podstawie epizodów krwawienia podczas leczenia. Średni czas obserwacji wynosił 2 lata. Autorzy stwierdzili, że dabigatran stosowany w dawce 2 × 110 mg/24h okazał się równie skuteczny w zapobieganiu udarom i powikłaniom zatorowym jak warfaryna, natomiast stosowany w większej dawce (2 × 150 mg/24h) lepiej zapobiegał udarom i zatorom obwodowym. Ryzyko krwawień było porównywalne z warfaryną przy stosowaniu większej dawki dabigatranu, a mniejsze przy zastosowaniu dawki 2 × 110 mg/24h. Jedynie krwawienia z przewodu pokarmowego występowały znamiennie częściej przy leczeniu dabigatranem niż warfaryną. Do najczęstszych objawów niepożądanych dabigatranu należała dyspepsja. W porównaniu z innym badanym inhibitorem trombiny – ksymelagatranem – nie wykazano hepatotoksyczności dabigatranu. Wyniki badania RE-LY wskazują, że ten lek może w najbliższym czasie doprowadzić do przełomu w leczeniu przeciwzakrzepowym ze względu na skuteczność, bezpieczeństwo i, co najważniejsze, łatwość stosowania.
Obecnie trwają również badania nad innymi lekami przeciwzakrzepowymi, m.in. inhibitorami czynnika Xa, takimi jak rywaroksaban, apiksaban. Zakończono również badanie fazy II b oceniające odipacyl w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Drugim w naszej ocenie istotnym aspektem dotyczącym populacji pacjentów z migotaniem przedsionków, pomijanym w codziennej praktyce, jest to, że arytmia ta istotnie upośledza jakość życia chorych. Udowodniono, że migotanie przedsionków częściej niż jakakolwiek inna arytmia jest przyczyną hospitalizacji. Około 2/3 pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków deklaruje istotnie upośledzoną jakość życia. Problem ten nabiera wagi, gdy uświadomimy sobie, że to upośledzenie jest zbliżone do obserwowanego u chorych z tak ciężkimi chorobami jak niewydolność serca lub po przebytym zawale serca.
W publikowanych danych wykazano, że aż ok. 1/3 pacjentów z migotaniem przedsionków ma objawy istotnej depresji.8 Jak wynika z licznych badań, zespół depresyjny wpływa na rokowanie u pacjentów z chorobami układu krążenia, m.in. z niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca czy też po zawale serca.9-10 Ostatnio pojawiły się doniesienia, że również u pacjentów z migotaniem przedsionków depresja wiąże się z gorszym rokowaniem. Nancy Frasure-Smith i wsp. stwierdzili, że u chorych z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn, z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z przyczyn arytmicznych.8 Do badania AF-CHF przeprowadzonego z randomizacją, w którym porównywano kontrolę rytmu serca z kontrolą częstości komór u chorych z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca, włączono ok. 900 osób. Zespół depresyjny stwierdzono u ok. 32% chorych. Depresja występowała statystycznie częściej wśród kobiet, pacjentów z niewydolnością serca w klasie czynnościowej NYHA >2, a także w grupie osób z niższym poziomem wykształcenia. W badanej populacji statystycznie częściej stwierdzano zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zgon arytmiczny oraz zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Co istotne, depresja obciążała rokowanie niezależnie od tego, czy pacjentów przydzielono do grupy kontroli rytmu serca, czy kontroli częstości akcji komór. Rokowanie u chorych z migotaniem przedsionków i współistniejącą depresją było porównywalne z grupą chorych nieleczonych lekami przeciwzakrzepowymi. Przedstawione dane wskazują na konieczność rozważenia leczenia przeciwdepresyjnego w tej populacji pacjentów. W tym zakresie brak jakichkolwiek publikowanych danych, a problem ten niewątpliwie wymaga jeszcze następnych badań.
Komentowany artykuł przeczytaliśmy z przyjemnością. Jasno wskazuje on na problem migotania przedsionków w praktyce klinicznej oraz w nowoczesny i przystępny sposób przedstawia niemal wszystkie główne kwestie związane z istotą tej choroby oraz jej leczeniem. Mamy nadzieję, że uzupełnienie artykułu Marka Crandalla i wsp. o informacje dotyczące nowych, rozwijających się możliwościach leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz wskazanie na problem depresji w tej grupie chorych choć w niewielkim stopniu wzbogaci tę pracę.
Piśmiennictwo:
1. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155(5):469-73.
2. Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) study. J Am Coll Cardiol 2004;43:241-247.
3. Carlsson J, Miketic S, Windeler JJ, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690-1696.
4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al.; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347(23):1825-33.
5. Wittkowsky AK. Effective anticoagulation therapy: defining the gap between clinical studies and clinical practice. Am J Manag Care 2004;10(10 Suppl):S297-306; discussion S312-7.
6. Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB, et al. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities. Arch Intern Med 2000;160:967-973.
7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361(12):1139-51. Epub 2009 Aug 30.
8. Frasure-Smith N, Lespérance F, Habra M, et al.; Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Elevated depression symptoms predict long-term cardiovascular mortality in patients with atrial fibrillation and heart failure. Circulation 2009;120(2):134-40, 3p following 140. Epub 2009 Jun 29.
9. Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, et al. Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and treatment. Psychosom Med 2004;66(3):305-15. Review.
10. Frasure-Smith N, Lespérance F. Recent evidence linking coronary heart disease and depression. Can J Psychiatry 2006;51(12):730-7. Review.