Wskazania do stymulacji

Choroba węzła zatokowego

Tabela 2. Uproszczone podsumowanie wskazań do stymulacji w chorobie węzła zatokowego i nabytym bloku przedsionkowo-komorowym u osób dorosłych^a

Obecnie najczęściej stwierdzanym wskazaniem do wszczepienia stymulatora jest choroba węzła zatokowego. Do nieprawidłowości stwierdzanych w EKG należą: bradykardia zatokowa, blok zatokowo-przedsionkowy, zahamowania zatokowe lub naprzemienne okresy tachyarytmii przedsionkowych (np. trzepotania lub migotania przedsionków z szybką czynnością komór) i bradykardii, często po ustaniu tachyarytmii przedsionkowej. W niektórych przypadkach choroba węzła zatokowego objawia się nieodpowiednimi zmianami częstości rytmu serca pod wpływem fizjologicznego stresu, takiego jak wysiłek fizyczny. Mimo że najczęstszą przyczyną choroby węzła zatokowego jest idiopatyczne zwyrodnienie i zwłóknienie węzła, u jej podłoża mogą również leżeć niektóre zakażenia, stosowanie leków lub inne choroby, takie jak amyloidoza, choroby neurologiczne, choroby gruczołów dokrewnych lub wątroby. Objawy choroby węzła zatokowego są często nieswoiste i obejmują zawroty głowy, splątanie, męczliwość, omdlenia lub są podobne do tych stwierdzanych w przebiegu przewlekłej niewydolności serca. Ponieważ bradykardia zatokowa i zahamowania zatokowe występują dosyć często, objawy kliniczne należy skorelować z bradykardią w celu sformułowania bardziej jednoznacznych zaleceń terapeutycznych. Wykazanie współzależności objawów klinicznych i nieprawidłowości w EKG nie zawsze jest jednak możliwe. Naturalny przebieg bezobjawowej choroby węzła zatokowego jest łagodny.³⁹ Wszczepienie stymulatora zasadniczo zaleca się tylko w przypadku występowania objawów klinicznych (tab. 2). Chociaż takie postępowanie powszechnie uznaje się za skuteczne, przeprowadzono bardzo niewiele kontrolowanych prób klinicznych z randomizacją, w których oceniano korzyści z leczenia za pomocą stymulacji u pacjentów z objawową chorobą węzła zatokowego. W badaniu The Effects of Permanent Pacemaker and Oral Theophylline in Sick Sinus Syndrome (THEOPACE) 107 pacjentów z umiarkowanie objawową chorobą węzła zatokowego przydzielono losowo do grupy kontrolnej, grupy leczonych doustnie teofiliną lub poddanych stymulacji dwujamowej.⁴⁰ W czasie obserwacji trwającej średnio 19 miesięcy omdlenia występowały rzadziej w grupie z zastosowaniem stymulacji (6%) niż w grupie kontrolnej (23%). Zarówno stymulacja, jak i leczenie teofiliną zmniejszały ryzyko niewydolności serca. Z uwagi na to, że stymulacja skutecznie zmniejsza objawy, mało prawdopodobne jest, aby w przyszłości przeprowadzono kolejne próby kliniczne.

Tabela 3. Przełomowe próby kliniczne dotyczące stymulacji serca w leczeniu choroby węzła zatokowego i bloku przedsionkowo-komorowego^a

Wybór trybu stymulacji w chorobie węzła zatokowego może istotnie wpływać na wyniki leczenia. W kilku badaniach retrospektywnych i obserwacyjnych stwierdzono mniejszą częstość występowania migotania przedsionków, udarów mózgu, niewydolności serca i zgonów w czasie stymulacji dwujamowej (DDD) lub przedsionkowej (AAI) w porównaniu ze stymulacją komorową (VVI).^19-22 Ograniczeniem tych retrospektywnych badań jest jednak nielosowość doboru metody stymulacji oraz niepełna obserwacja. Dostępne są też wyniki kilku dużych, wieloośrodkowych prób klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, które dostarczyły danych ułatwiających optymalny wybór trybu stymulacji w chorobie węzła zatokowego. Pierwszą randomizowaną próbą kliniczną było małe, jednoośrodkowe badanie, które przeprowadzili w Danii Andersen i wsp.⁴¹ Autorzy porównali jednojamową stymulację przedsionkową i jednojamową stymulację komorową u 225 pacjentów z objawową chorobą węzła zatokowego. W długoterminowej obserwacji stwierdzono mniejszą częstość występowania migotania przedsionków, udarów mózgu, niewydolności serca i zgonów w czasie stymulacji przedsionkowej.²⁶ W późniejszych dużych próbach klinicznych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie porównano stymulację dwujamową i komorową w chorobie węzła zatokowego i nie stwierdzono różnic w częstości występowania udarów mózgu ani umieralności ogólnej.^11,12,42 Zarówno w poszczególnych próbach klinicznych, jak i ich metaanalizie⁴³ uzyskano jednak dane (podsumowane w tab. 3), które wskazują na mniejsze ryzyko migotania przedsionków, zespołu stymulatorowego i niewydolności serca w czasie stymulacji fizjologicznej.

W tych późniejszych próbach klinicznych^11,12,42 korzyści z zachowania synchronii przedsionkowo-komorowej mogły zostać zniwelowane przez szkodliwe następstwa stymulacji prawej komory. Za słusznością tej tezy przemawiają wyniki badania Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial (DAVID),³¹ w którym pacjentów poddawanych implantacji dwujamowego kardiowertera-defibrylatora przypisywano losowo do zabezpieczającej przed istotną bradykardią stymulacji w trybie VVI lub stymulacji DDD z adaptowaną częstością (DDDR). Uznano, że zwiększona częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz zgonów w grupie stymulacji dwujamowej wynika z częstszej stymulacji prawej komory. W analizach post hoc przeprowadzonych w badaniu Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction (MOST)²⁹ ujawniono, że u pacjentów, u których czas trwania zespołu QRS przed stymulacją wynosił <120 ms, częstsza stymulacja prawej komory była silnym wskaźnikiem predykcyjnym hospitalizacji z powodu niewydolności serca i występowania migotania przedsionków. Warto zauważyć, że stymulacja prawej komory w trybie DDDR następowała częściej niż stymulacja w trybie VVI z modulacją częstości rytmu (VVIR) (odpowiednio 90% v. 58%). Korzystne efekty synchronii przedsionkowo-komorowej podczas stymulacji dwujamowej mogły więc zostać zniwelowane przez szkodliwe następstwa stymulacji wierzchołka prawej komory w trybie DDDR. Te wyniki potwierdzono w opublikowanym później badaniu Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction (SAVE-PACe).³³ Pacjentów z chorobą węzła zatokowego losowo przypisywano do grupy konwencjonalnej stymulacji dwujamowej lub stymulacji dwujamowej z użyciem specjalnego algorytmu opracowanego w celu zminimalizowania stymulacji komory. Średni (± odchylenie standardowe [SD – standard deviation]) czas obserwacji wyniósł 1,7±1,0 roku. U pacjentów, u których zastosowano algorytm ograniczający stymulację komory (z 99% w grupie stymulacji dwujamowej z krótkim opóźnieniem przedsionkowo-komorowym do 9% w grupie interwencji), częstość występowania przetrwałego migotania przedsionków zmniejszyła się o 4,7%.

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i całkowity blok przedsionkowo-komorowy

Węzeł przedsionkowo-komorowy i układ Hisa-Purkinjego są integralnymi częściami układu umożliwiającego prawidłową aktywację elektryczną komór. Zaburzenia przewodzenia mogą występować na różnym poziomie, a rokowanie zależy głównie od poziomu bloku, obecności lub braku rytmów zastępczych oraz ich sprawności, a także podstawowej choroby serca. Progresja choroby może doprowadzić do wystąpienia znacznej bradykardii lub asystolii i być przyczyną nagłego zgonu sercowego. Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego mogą wywołać różne czynniki (tab. 4). Wskazania do wszczepienia stymulatora w przypadku tych zaburzeń zależą od objawów klinicznych i rokowania u pacjenta. Zasadniczo można przyjąć, że korzyści ze stymulacji odnoszą pacjenci z objawową chorobą węzła przedsionkowo-komorowego lub z chorobą układu Hisa-Purkinjego i dużym prawdopodobieństwem progresji zaburzeń przewodzenia (tab. 2).

Tabela 4. Częste przyczyny nabytego bloku przedsionkowo-komorowego

Stymulacja dwujamowa wydaje się atrakcyjną metodą leczenia bloku przedsionkowo-komorowego, ponieważ przywraca synchronię przedsionkowo-komorową i prawidłowe właściwości chronotropowe (jeżeli czynność węzła zatokowego jest prawidłowa). Skuteczność leczenia za pomocą stymulacji jednojamowej (u 25% pacjentów VVI, u 25% pacjentów VVIR) lub dwujamowej (u 50% pacjentów DDD lub DDDR) zbadano w wieloośrodkowej próbie klinicznej przeprowadzonej z randomizacją United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events (UKPACE).⁴⁴ Włączono do niej 2021 pacjentów (średni wiek 79 lat) z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia. W czasie obserwacji, której mediana wyniosła 4,6 roku, nie stwierdzono różnicy w umieralności ogólnej, a także w częstości występowania migotania przedsionków, udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz niewydolności serca. Te wyniki, zgodne z obserwacjami z badań Pacemaker Selection in the Elderly (PASE)¹² i Canadian Trial of Physiologic Pacing (CTOPP),⁴² wskazują, że w czasie stosunkowo krótkoterminowej, 3-5-letniej obserwacji stymulacja DDD nie przynosi istotnych korzyści klinicznych ani nie zwiększa przeżywalności w porównaniu ze stymulacją jednojamową u pacjentów w podeszłym wieku z zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym. Wyniki uzyskane w metaanalizie połączonych danych z pięciu głównych prób klinicznych (MOST, CTOPP, UKPACE, PASE oraz duńskie badanie, które przeprowadzili Andersen i wsp.) potwierdziły, że stymulacja fizjologiczna nie zwiększa przeżywalności, ale wykazały też, że powoduje redukcję częstości występowania migotania przedsionków i udarów mózgu.⁴⁵

Korzyści ze stymulacji dwujamowej muszą zostać zestawione ze zwiększonym kosztem tej metody (dodatkowe elektrody, bardziej skomplikowane urządzenia, bardziej złożona dalsza kontrola) i większą częstością powikłań związanych ze stosowaniem stymulatorów dwujamowych.^12,42,44 Wyniki analiz dotyczących opłacalności stosowania takiego leczenia, w których porównuje się stymulację jedno- i dwujamową, zwłaszcza w krótkoterminowej obserwacji, w znacznym stopniu zależą od częstości występowania zespołu stymulatorowego. Wskaźniki kosztów w przeliczeniu na jeden zyskany rok życia skorygowany o zmianę jakości życia (QALY – quality-adjusted life year) poprawiają się w przypadku dłuższego czasu leczenia i utrzymują na poziomie, który pod względem ekonomicznym jest do zaakceptowania (w 5-letniej obserwacji 14 900 dol. na QALY w przypadku bloku przedsionkowo-komorowego oraz 16 600 dol. na QALY w zespole chorego węzła zatokowego, natomiast w 10-letniej obserwacji w przybliżeniu 9600 dol. na QALY w obu populacjach).⁴⁶

Wyniki tych badań klinicznych umożliwiły rozstrzygnięcie kilku ważnych kwestii, ale inne pozostawiły bez odpowiedzi. Mimo że nie stwierdzono, aby w ciągu 3-5 lat obserwacji stymulacja dwujamowa wiązała się z rzadszym występowaniem zgonów i udarów mózgu, nowe dane wskazują, że fizjologiczna stymulacja może prowadzić do redukcji częstości występowania migotania przedsionków, zwłaszcza u pacjentów z chorobą węzła zatokowego. Aby stwierdzić, czy te korzyści wpływają na zmniejszenie ryzyka udaru mózgu, a być może również zgonu, konieczna może być dłuższa obserwacja. Kwestia ta jest szczególnie ważna w przypadku młodszych pacjentów, u których można oczekiwać długiego okresu stymulacji.

W badaniach PASE i MOST wskaźniki jakości życia i mniejsza częstość występowania zespołu stymulatorowego wskazywały na przewagę stymulacji dwujamowej. W tych próbach klinicznych randomizacji dokonywano na poziomie oprogramowania: każdemu pacjentowi wszczepiano stymulator dwujamowy, który losowo programowano w trybie VVIR lub DDDR. Zespół stymulatorowy stwierdzano też rzadko w próbach klinicznych, w których randomizacji dokonywano na poziomie sprzętowym (takich jak badania UKPACE i CTOPP, w których wszczepiano generator do stymulacji jedno- lub dwujamowej). Ponieważ w próbach klinicznych tego drugiego rodzaju zmiana trybu stymulacji wymagała reoperacji, rzeczywista częstość występowania zespołu stymulatorowego mogła zostać niedoszacowana.

Zespół neurokardiogenny

Tabela 5. Przełomowe próby kliniczne dotyczące stymulacji serca w leczeniu omdleń neurokardiogennycha

Uważa się, że omdlenia neurokardiogenne są spowodowane przemijającą nierównowagą autonomicznej regulacji układu krążenia prowadzącą do rozkurczu naczyń, który może też występować z nieadekwatną bradykardią lub bez niej. U podatnych pacjentów powikłania te mogą być wyzwalane przez długotrwałą pionizację (omdlenia wazowagalne) lub przez ucisk zatoki szyjnej (nadwrażliwość zatoki szyjnej). Mechanizmy leżące u podłoża omdleń wazowagalnych i nadwrażliwości zatoki szyjnej były przedmiotem wielu badań, ale nie udało się ich w pełni wyjaśnić. W kilku badaniach oceniano rolę zastosowania stymulatora u pacjentów z nasilonymi objawami, którzy nie odnieśli korzyści z leczenia zachowawczego i u których stwierdzono znaczną bradykardię w czasie próby pionizacyjnej (testu pochyleniowego).^47-51 Małe badania obserwacyjne i próby kliniczne przeprowadzone z randomizacją wskazywały na znaczną korzyść ze stymulacji dwujamowej z histerezą [tj. z podejmowaniem stymulacji dopiero wtedy, gdy częstość rytmu własnego jest mniejsza o pewną wartość od zaprogramowanej częstości stymulacji – przyp. tłum.] i rozpoczynaniem stymulacji w odpowiedzi na znaczne zmniejszenie częstości rytmu własnego.^49,52 Te specjalne algorytmy umożliwiają stymulację ze zwiększoną częstością w przypadku wykrycia gwałtownego zwolnienia czynności własnego rytmu serca. Wyniki tych badań podsumowano w tabeli 5.

W wieloośrodkowej, podwójnie ślepej próbie klinicznej przeprowadzonej z randomizacją nie wykazano istotnych korzyści ze stymulacji w tym wskazaniu, co wskazuje na istotny efekt placebo we wcześniejszych, niezaślepionych badaniach.⁵³ Stymulację należy więc stosować tylko w grupie specjalnie wyselekcjonowanych pacjentów, którzy nie odnieśli korzyści z innych metod leczenia i u których podczas próby pionizacyjnej stwierdza się nasiloną reakcję kardiodepresyjną (tj. dominującą bradykardię). Pacjenci, u których głównym mechanizmem spadku ciśnienia tętniczego jest rozkurcz naczyń, nie odnoszą korzyści ze stymulacji serca. Jeżeli w leczeniu zespołu neurokardiogennego stosuje się stymulator, zapewnienie możliwości stymulacji komorowej jest obowiązkowe ze względu na częste występowanie bloku przedsionkowo-komorowego. Jednojamowa stymulacja komorowa często prowadzi do wstecznego przewodzenia komorowo-przedsionkowego i może pogarszać parametry hemodynamiczne, dlatego choć nie ma na ten temat zbyt wielu danych, większość ekspertów opowiada się za stymulacją dwujamową.

W małych badaniach obserwacyjnych i randomizowanych próbach klinicznych oceniano skuteczność prowadzenia stymulacji w przypadku nadwrażliwości zatoki szyjnej, uzyskując zachęcające wyniki. W jednej z dwóch największych randomizowanych (ale nie zaślepionych) prób klinicznych, którą przeprowadzili Brignole i wsp.,^{54 60} pacjentów z objawową nadwrażliwością zatoki szyjnej przypisano losowo do grupy, której wszczepiono stymulator (VVI lub DDD), lub grupy bez takiego leczenia. W czasie obserwacji trwającej średnio (±SD) 36 ±10 miesięcy omdlenia wystąpiły u 57% pacjentów, u których nie zastosowano stymulacji, oraz u 9% pacjentów, którym wszczepiono stymulator. Mimo że nadwrażliwość zatoki szyjnej nie jest częsta, może być ważną przyczyną upadków i omdleń u osób w podeszłym wieku. W badaniu Syncope And Falls in the Elderly – Pacing And Carotid sinus Evaluation (SAFE PACE)⁵⁵ zbadano 175 pacjentów z częstymi upadkami i potwierdzoną kardiodepresyjną reakcją na masaż zatoki szyjnej, przypisując ich losowo do grupy wszczepienia stymulatora dwujamowego lub grupy bez zastosowania takiej formy leczenia. W ciągu rocznej obserwacji prowadzenie stymulacji zmniejszyło ryzyko upadków i obrażeń o 70%.