Przewlekła niewydolność serca

W kilku próbach klinicznych oceniano rolę prowadzenia stymulacji w niewydolności serca i kardiomiopatii u pacjentów, u których bradykardia nie była wskazaniem do wszczepienia stymulatora. We wcześniejszych badaniach skoncentrowano się na potencjalnej roli stymulacji dwujamowej i optymalizacji napełniania lewej komory.56 Stwierdzono, że w wybranych przypadkach kardiomiopatii rozstrzeniowej i ciężkiej niewydolności serca stymulacja DDD z krótkim czasem opóźnienia przedsionkowo-komorowego prowadzi do poprawy hemodynamicznej i złagodzenia objawów.56,57 W późniejszych badaniach nie udało się jednak potwierdzić żadnych korzyści ze stymulacji DDD u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniowią. Można więc sądzić, że początkowo obserwowane wyniki odzwierciedlały prawdopodobnie silny efekt placebo wynikający z samego wszczepienia stymulatora.58,59

U dużego odsetka (ok. 30%) pacjentów z niewydolnością serca oprócz zaburzeń napełniania lewej komory występuje również jej dyssynchroniczny skurcz.60 W prawidłowych warunkach depolaryzacja komory następuje bardzo szybko i cały mięsień sercowy kurczy się niemal jednocześnie. W przypadku bloku lewej odnogi pęczka Hisa lub konwencjonalnej stymulacji wierzchołka prawej komory następują znaczne zmiany aktywacji komór i niektóre obszary mięśnia sercowego są pobudzane wcześniej, a inne znacznie później. Synchronia skurczu ma duże znaczenie dla wydajnej pracy serca. W obszarach wczesnego skurczu mięśnia sercowego energia nie jest całkowicie wykorzystywana, ponieważ ciśnienie w komorze jest wciąż małe i nie powoduje wyrzutu krwi, natomiast aktywacja i skurcz pozostałej części serca następują w warunkach wstępnego rozciągnięcia i wiążą się ze zwiększeniem pracy w późno aktywowanych obszarach.36 W przypadku stymulacji prawej komory lub bloku lewej odnogi pęczka Hisa obszary późnej aktywacji występują najczęściej w tylno-bocznej części ściany lewej komory. Wcześniejsza aktywacja tego późno pobudzanego obszaru, następująca dzięki stymulacji lewej komory, wpływa na poprawę synchronii skurczu.61,62 Efekt ten można uzyskać, dodając elektrodę lewokomorową do konwencjonalnego układu do stymulacji (stymulacja dwukomorowa). W Stanach Zjednoczonych u większości pacjentów dodatkowo unowocześnia się układ do stymulacji dwukomorowej o funkcję defibrylatora, dodając odprowadzenie defibrylujące. Konieczne dawniej wszczepianie elektrody lewokomorowej od strony nasierdzia z dostępu przez torakotomię jest obecnie zarezerwowane tylko dla szczególnych przypadków. Postęp technologiczny i większe doświadczenie w implantacji umożliwiły skuteczne wszczepianie elektrody stymulującej lewą komorę z wykorzystaniem dostępu przezżylnego przez zatokę wieńcową. Aby zmaksymalizować korzyści ze stymulacji, końcówki elektrody należy umieścić w bocznej lub tylno-bocznej odnodze zatoki wieńcowej.63 Mimo znacznej zmienności anatomii zatoki wieńcowej i uchodzących do niej żył odsetek pacjentów, u których udaje się uzyskać optymalne położenie elektrody w ośrodkach wykonujących dużą liczbę takich zabiegów, wynosi 90-95%.64,65

Hemodynamiczne i kliniczne korzyści z terapii resynchronizującej serce oceniano w kilku próbach klinicznych66-69 (tab. 6). Do większości z nich włączono pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową (o etiologii niedokrwiennej lub innej niż niedokrwienna), frakcją wyrzutową lewej komory <35%, dyssynchronią elektryczną objawiającą się wydłużeniem czasu trwania zespołu QRS >120--130 ms (najczęściej w postaci bloku lewej odnogi pęczka Hisa), zachowanym rytmem zatokowym i objawami niewydolności serca w III lub IV klasie czynnościowej według NYHA pomimo optymalnego leczenia zachowawczego. Ponieważ pacjentów tych charakteryzuje również ryzyko nagłego zgonu sercowego, w wielu próbach klinicznych stosowano urządzenia łączące właściwości stymulatora dwujamowego i kardiowertera-defibrylatora. Wyniki tych badań przeprowadzonych z randomizacją potwierdziły znaczne korzyści uzyskiwane w zakresie objawów, takie jak poprawa frakcji wyrzutowej, zmniejszenie objętości lewej komory i redukcja nasilenia niedomykalności mitralnej, które oceniano na podstawie klasy NYHA, wskaźników jakości życia, 6-minutowej próby chodu, częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz odwracalności przebudowy komory.61-65,70-72 W niedawnej metaanalizie dostępnych prób klinicznych dotyczących terapii resynchronizującej serce, do których włączono w sumie ponad 9000 pacjentów, stwierdzono, że ta metoda leczenia zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory przeciętnie o 3%, poprawia status czynnościowy o co najmniej jedną klasę NYHA (u 60% pacjentów) i zmniejsza częstość hospitalizacji o 37%.73

Wpływ terapii resynchronizującej serce na przeżycie

Small 10558

Tabela 6. Przełomowe próby kliniczne dotyczące terapii resynchronizującej sercea

Dwie duże próby kliniczne miały wystarczającą moc statystyczną, aby można w nich było ocenić wpływ terapii resynchronizującej serce na przeżycie;64,65 ich wyniki podsumowano w tabeli 6. Do badania Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)64 włączono 1520 pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub o etiologii innej niż niedokrwienna, niewydolnością serca w III lub IV klasie czynnościowej według NYHA, z czasem trwania zespołu QRS >120 ms, odstępem PQ <150 ms i frakcją wyrzutową <35%, których hospitalizowano z powodu niewydolności serca w ciągu poprzedzających badanie 12 miesięcy. Przydzielono ich losowo w proporcji 1:2:2 do optymalnego leczenia zachowawczego, terapii resynchronizującej za pomocą stymulatora resynchronizujacego (CRTP; Cardiac Resynchronisation Therapy Pacemaker) lub terapii resynchronizującej za pomocą kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizacji (CRTD; Cardiac Resynchronisation Therapy Defibrilator). Podobnie jak w innych badaniach z randomizacją terapia resynchronizująca serce wpłynęła na istotną poprawę klasy NYHA, wydłużenie dystansu pokonywanego w ciągu 6 minut oraz jakości życia. Częstość występowania głównego złożonego parametru oceny końcowej, obejmującego zgony i hospitalizacje z powodu niewydolności serca, uległa istotnej redukcji zarówno w grupie CRTD, jak i w grupie CRTP (grupa kontrolna: 68%; CRTP: 56%, p=0,015; CRTD: 56%, p=0,011). Umieralność ogólna zmniejszyła się istotnie w grupie CRTD (względne zmniejszenie ryzyka o 36%; p=0,003), ale nie w grupie CRTP (względne zmniejszenie ryzyka o 24%; p=0,059). Badanie przerwano wcześniej, niż zaplanowano, ze względu na znaczną poprawę przeżywalności w grupie CRTD. Na brak istotnej poprawy przeżycia w grupie CRTP mogło jednak wpłynąć skrócenie czasu obserwacji.

W badaniu Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF),65 pierwszej próbie klinicznej zaprojektowanej w celu oceny wpływu terapii resynchronizującej za pomocą CRTP na umieralność, pacjentów dobierano na podstawie czasu trwania zespołu QRS oraz parametrów dysynchronii. Do badania włączono 831 chorych z niewydolnością serca w III lub IV klasie czynnościowej według NYHA mimo optymalnego leczenia zachowawczego, kardiomiopatią rozstrzeniową z frakcją wyrzutową lewej komory wynoszącą ≤35%, a także z czasem trwania zespołu QRS >150 ms lub w przedziale 120-150 ms w połączeniu z echokardiograficznymi cechami dyssynchronii. Średni czas obserwacji wyniósł 29,4 miesiąca. W grupie terapii resynchronizującej za pomocą CRTP stwierdzono istotną redukcję częstości występowania głównego parametru oceny końcowej, obejmującego zgony i hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych (39% w grupie CRTP v. 55% w grupie kontrolnej, względne zmniejszenie ryzyka o 37%; p<0,001). Umieralność ogólna również była istotnie mniejsza (HR 0,64; 95% CI 0,48-0,85; p<0,002) w grupie terapii resynchronizującej (9,7% po roku; 18% po 2 latach) niż w grupie leczenia zachowawczego (12,6% po roku; 25,1% po 2 latach). W badaniu CARE-HF stwierdzono również, że terapia resynchronizująca wiązała się z powstrzymaniem remodelingu lub jego późniejszym odwróceniem, tj. zwiększeniem frakcji wyrzutowej oraz zmniejszeniem wielkości lewej komory, stopnia niedomykalności mitralnej i stężenia biomarkerów (N-końcowego fragmentu propeptydu mózgowego peptydu natriuretycznego). Częstość występowania nagłych zgonów sercowych, do których doszło u 7% pacjentów w grupie terapii resynchronizującej, można by dodatkowo zmniejszyć dzięki zastosowaniu kardiowertera-defibrylatora z funkcją desynchronizacji (CRTD).

Na podstawie wyników badań COMPANION i CARE-HF dochodzimy do wniosku, że u wybranych pacjentów terapia resynchronizująca serce, zarówno z możliwością defibrylacji, jak i bez dodatkowej funkcji defibrylatora, nie tylko powoduje znaczną poprawę objawową, ale również zmniejsza umieralność ogólną. Te znaczne korzyści sumują się z korzyściami wynikającymi z optymalnego leczenia zachowawczego. Na przykład dane uzyskane w badaniu CARE-HF wskazują, że wszczepienie zaledwie dziewięciu urządzeń zapobiega jednemu zgonowi i trzem hospitalizacjom z przyczyn sercowo-naczyniowych. W metaanalizie stwierdzono podobne zmniejszenie umieralności o 22%.73 Mimo że wyboru między terapią resynchronizującą za pomocą CRTP albo CRTD należy dokonywać indywidualnie, w Stanach Zjednoczonych powszechniejsze jest stosowanie CRTD, ponieważ w ten sposób można dodatkowo zmniejszyć ryzyko nagłego zgonu sercowego.

Small 10594

Tabela 7. Dobór pacjentów do terapii resynchronizującej sercea

Kilka pytań dotyczących terapii resynchronizującej serce pozostaje bez odpowiedzi. Mimo znacznych ogólnych korzyści z takiego postępowania jest ona skuteczna tylko u 60-70% pacjentów. Słabe efekty wiązano z pewnymi cechami klinicznymi (tab. 7), takimi jak brak dyssynchronii,74,75 obecność blizny w miejscu optymalnej stymulacji lewej komory od strony ściany bocznej,76 choroby współistniejące lub występowanie tachyarytmii przedsionkowych (które powodują utratę synchronii przedsionkowo-komorowej lub też brak stymulacji komory z powodu szybkiej częstości rytmu komór w przebiegu tachyarytmii). Nieskuteczność leczenia może też wynikać z problemów technicznych, takich jak stymulacja komory od strony ściany przedniej lub innego rodzaju niewłaściwe umieszczenie elektrody,63,77,78 przemieszczenie się końcówki elektrody i brak efektywnej stymulacji. Nominalne zaprogramowanie opóźnienia przedsionkowo-komorowego (tj. zgodnie z fabrycznymi ustawieniami stymulatora) jest często trudne, zwłaszcza w przypadkach znacznego opóźnienia przewodzenia wewnątrzprzedsionkowego. Wykazano również, że w niektórych podgrupach pacjentów odpowiedź na leczenie można poprawić, zmieniając opóźnienie między impulsami stymulującymi prawą i lewą komorę. Mimo że jest to dość kłopotliwe, określenie właściwego opóźnienia przedsionkowo-komorowego oraz opóźnienia między stymulacją prawej i lewej komory (tzw. opóźnienie VV) może ułatwić ocena echokardiograficzna.79,80 Prowadzone są szeroko zakrojone badania nad metodami wcześniejszego identyfikowania pacjentów niereagujących na leczenie, zanim wszczepi się im urządzenie do terapii resynchronizującej serce, a także optymalizacji odpowiedzi na leczenie po implantacji układu do CRT. Ocenie poddaje się też rolę terapii resynchronizującej serce u pacjentów z nasilonymi objawami, dyssynchronią i wąskimi zespołami QRS. W jednym z doniesień stwierdzono brak korzyści z takiego postępowania u pacjentów z czasem trwania zespołu QRS <120 ms.81 Obecnie ocenia się również długoterminowe korzyści z leczenia u pacjentów z dyssynchronią i niewydolnością serca w I lub II klasie czynnościowej według NYHA. Charakterystykę kliniczną pacjentów będących optymalnymi kandydatami do terapii resynchronizującej serce zawarto w tabeli 7.

Dalsza obserwacja pacjentów

Small 5154

Tabela 8. Częste powikłania wszczepienia stymulatora

Pacjenci ze stymulatorem wymagają systematycznych kontroli w celu monitorowania zmian stanu klinicznego, oceny funkcjonowania stymulatora i optymalizacji jego ustawień.1 Odstęp między wizytami kontrolnymi powinien być ustalany indywidualnie, w zależności od potrzeb pacjenta i sytuacji klinicznej. Częste powikłania związane z wszczepieniem stymulatora podsumowano w tabeli 8. W początkowym okresie po implantacji problemy wiążą się zwykle z gojeniem się rany i pooperacyjnymi zmianami parametrów elektrod. Po ustabilizowaniu się właściwości elektrod („dojrzewanie” elektrod) w ciągu pierwszych 6 miesięcy wizyty kontrolne mogą odbywać się rzadziej. Między wizytami klinicznymi monitorowanie można prowadzić przez telefon lub za pomocą systemów do bezprzewodowej kontroli na odległość. Systemy te umożliwiają przekazywanie zapisu EKG za pomocą zwykłych łączy telefonicznych lub urządzeń bezprzewodowych znajdujących się w domu pacjenta. Monitorowanie przez telefon wykorzystuje to, że w miarę zużywania się baterii następuje zmniejszenie tzw. magnetycznej częstości stymulacji (bez hamowania przez aktywność własną serca), którą uzyskuje się przez przyłożenie magnesu. Informacje na temat podstawowego rytmu serca i częstości magnetycznej stymulatora umożliwiają zdalną ocenę podstawowej funkcji stymulacji oraz stanu baterii. Systemy do zdalnej kontroli za pośrednictwem internetu dostarczają znacznie więcej informacji z urządzenia, w tym na temat stanu baterii, automatycznie dobieranego progu stymulacji, parametrów czuwania (jeżeli takie dane są dostępne) oraz podstawowego rytmu serca. Mimo że ta nowa technologia może istotnie poprawiać wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i bezpieczeństwo pacjentów, nie jest jeszcze powszechnie dostępna (choć prawdopodobnie stanie się tak w przyszłości), poza tym wpływ na długoterminowe wyniki leczenia u pacjentów ze stymulatorami nie został w pełni poznany. W ciągu ostatniego dziesięciolecia stymulatory stały się bardziej niezawodne, ale wciąż zaleca się częstsze kontrole pod koniec przewidywanego okresu trwałości baterii. Należy również oceniać lożę stymulatora i elektrody, by móc wykryć objawy erozji lub zakażenia.

Wykrywanie nieprawidłowego funkcjonowania stymulatora

Ocena właściwego zaprogramowania i funkcjonowania układu stymulatora wymaga dobrego poznania zależności między generatorem impulsów a elektrodami stymulatora, a także sytuacji klinicznej pacjenta. Jeżeli podejrzewa się nieprawidłowe funkcjonowanie stymulatora, konieczna jest skrupulatna ocena każdego z tych elementów.

Small f6.large opt

Rycina 6. Elektrokardiograficzne zapisy stymulacji dwujamowej i trójjamowej (dwukomorowej). A. Elektrokardiogram przedstawiający sekwencyjną stymulację przedsionkowo-komorową. Czarne strzałki wskazują artefakty stymulacji przedsionkowej. O skutecznej stymulacji świadczy obecność załamka P po artefakcie stymulacji przedsionkowej. Białe strzałki wskazują artefakty stymulacji komorowej. O skutecznej stymulacji świadczy obecność zespołu QRS po artefakcie stymulacji komorowej. Oś elektryczna i morfologia zespołów QRS (odchylenie osi w lewo, morfologia w odprowadzeniu V1 podobna do obrazu bloku lewej odnogi pęczka Hisa) odpowiadają stymulacji wierzchołka prawej komory. B. Elektrokardiogram przedstawiający stymulację dwukomorową zsynchronizowaną z aktywnością przedsionków. Oś elektryczna zespołów QRS jest skierowana w prawo, w odprowadzeniu I  obecne są załamki Q, a w odprowadzeniu V1 załamki R. C. Elektrokardiogram przedstawiający stymulację lewej komory spowodowaną niezamierzonym wprowadzeniem elektrody komorowej do tej jamy serca przez drożny otwór owalny. Widać jednofazowy załamek R (morfologia zbliżona do obrazu bloku prawej odnogi pęczka Hisa) w odprowadzeniu V1.

Small f7.large opt

Rycina 7. Złamanie elektrody komorowej. U góry: Długoterminowy zapis parametrów elektrody. Strzałka wskazuje nagły wzrost impedancji elektrody komorowej. U dołu: Zdjęcie rentgenowskie układu stymulującego potwierdzające złamanie elektrody komorowej (strzałka).

W wykrywaniu problemów związanych ze stymulatorem bardzo ważną rolę odgrywają wywiady kliniczne. Podczas rutynowych wizyt lekarze powinni pytać o możliwe objawy związane ze stymulatorem, takie jak kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia lub zmiany tolerancji wysiłku fizycznego. Informacji stanowiących punkt odniesienia dla późniejszych porównań w przypadku wystąpienia zmian może dostarczyć 12-odprowadzeniowe EKG zarejestrowane po implantacji w czasie stymulacji oraz zdjęcie rentgenowskie w projekcjach tylno-przedniej i bocznej. Standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG pozwala również na udokumentowanie miejsca stymulacji (np. morfologia zbliżona do bloku lewej odnogi pęczka Hisa w przypadku stymulacji prawej komory lub morfologia bloku prawej odnogi pęczka Hisa w przypadku niezamierzonego wprowadzenia elektrody do lewej komory, ryc. 6C). Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej można określić położenie elektrod i ich wtyków. Dokładne dokumentowanie parametrów baterii, elektrod i sposobu zaprogramowania urządzenia podczas kontroli stymulatora może znacznie ułatwić rozwiązywanie pojawiających się problemów (ryc. 7).

Small f8.large opt

Rycina 8. Zespół stymulatorowy spowodowany zmianą trybu stymulacji w związku z wyczerpaniem się baterii stymulatora. Pacjent z chorobą węzła zatokowego i stymulacją przedsionkową zgłosił się z powodu objawów niewydolności serca. We wcześniejszym elektrokardiogramie widać stymulację przedsionkową z przewodzeniem przedsionkowo-komorowym 1:1 i wąskimi zespołami QRS (A). W chwili przyjęcia stwierdzono stymulację komorową z wstecznym przewodzeniem 1:1 do przedsionków (B). Strzałki wskazują wstecznie przewiedzione załamki P. Objawy niewydolności serca były związane z zespołem stymulatorowym. Stymulacja komorowa wystąpiła, ponieważ w stymulatorze nastąpiła aktywacja wskaźnika planowej wymiany generatora (elective replacement indicato – ERI), która powoduje przełączenie do trybu stymulacji komorowej hamowanej aktywnością własną (VVI). Objawy całkowicie ustąpiły po wymianie generatora impulsów.

Do góry