Opis przypadku

50-letnia kobieta zgłosiła się do Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych z powodu utrzymującego się od ok. 9 miesięcy wodobrzusza opornego na diuretyki, obrzęków kończyn dolnych, utraty 16 kg masy ciała, ogólnego osłabienia i tendencji do biegunki. Ponadto zgłaszała drętwienie rąk. Pacjentka negowała nadużywanie alkoholu. Z powodu choroby Hashimoto stosowała suplementację hormonów tarczycy. Kilka lat wcześniej przebyła operację usunięcia macicy z powodu atypowego rozrostu endometrium, a przed 5 miesiącami z powodu podejrzenia zespołu Meigsa usunięto jej jajniki (badanie histopatologiczne usuniętych jajników nie potwierdziło nowotworu). W ciągu 9 miesięcy poprzedzających hospitalizację chora wymagała wielokrotnych paracentez terapeutycznych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: napięte wodobrzusze, średnio nasilone obrzęki podudzi, kacheksję, sinicę palców rąk i koniuszka nosa oraz powiększone węzły chłonne pachwinowe.

W badaniach obrazowych i laboratoryjnych obserwowano:

• powiększenie wątroby bez cech uszkodzenia lub niewydolności (aminotransferaza asparaginianowa [AST] 8 j.m./l, aminotransferaza alaninowa [AST] 6 j.m./l, γ-glutamylotranspeptydaza [GGTP] 17 j.m./l, fosfataza zasadowa [ALP] 36 j.m./l, bilirubina 0,29 mg/dl, amoniak 56 μg/dl, czas protrombinowy [PT] 95%, fibrynogen 659 mg/dl, białko całkowite 7,2 g/dl, albuminy 53,5%, czyli 3,8 g/dl, γ-globuliny 19,2%)
• powiększenie śledziony bez cech hipersplenizmu (płytki krwi [PLT] 537 000/μl)
• peptyd natriuretyczny typu B (BNP) 25,6 pg/ml
• podwyższone stężenie mocznika (65 mg/dl), kreatyniny (1,17 mg/dl) i kwasu moczowego (8,95 mg/dl)
• niedokrwistość typu choroby przewlekłej (hemoglobina [Hb] 11,3 g/dl, średnia objętość krwinki czerwonej [MCV] 88,8 fl, żelazo [Fe] 33 μg/dl, całkowita zdolność wiązania żelaza [TIBC] 104 μg/dl, ferrytyna 68,4 ng/ml)
• białko monoklonalne w surowicy IgA λ przy całkowitym stężeniu IgA 542 mg/dl (norma 70-400 mg/dl)
• badanie klatki piersiowej i brzucha metodą tomografii komputerowej (TK) uwidoczniło węzły chłonne przytchawicze powiększone do 23 mm, a okołoaortalne i krezkowe – do 17 mm.

Z uwagi na obecność białka monoklonalnego w surowicy przeprowadzono diagnostykę w kierunku szpiczaka mnogiego. W mielogramie wykazano szpik normokomórkowy o zachowanych proporcjach i prawidłowym dojrzewaniu linii krwiotwórczych. Odsetek plazmocytów był w górnej granicy normy. Pobrano do badania węzeł chłonny szyjny i węzeł chłonny pachwinowy. W obu przypadkach patolog stwierdził nieswoiste zmiany odczynowe. Wykonano również trepanobiopsję szpiku. Według konsultującego hematologa nie było podstaw do rozpoznania szpiczaka.