Leczenie zachowawcze^3-6

Najważniejsze we wstępnym postępowaniu lekarza w kolce nerkowej jest zwalczenie bólu. Leczeniem pierwszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które zmniejszają napięcie mięśniówki gładkiej moczowodu. Dodatkowo zmniejszają one filtrację kłębuszkową, co obniża ciśnienie w miedniczce nerkowej. Są one skuteczniejsze i lepiej tolerowane w kolce nerkowej od leków z innych grup. Wybór leku i droga podania zależą od stanu pacjenta i doświadczenia lekarza. Silny ból można zwalczyć diklofenakiem w czopku w dawce 50-100 mg lub 75 mg domięśniowo. Alternatywą może być 100 mg ketoprofenu domięśniowo lub pyralgina (metamizol) 1 g domięśniowo albo dożylnie, po 10-krotnym rozcieńczeniu 5% glukozą lub 0,9% NaCl. Jeżeli nie ma nudności i wymiotów, następne dawki NLPZ można podawać doustnie (diklofenak, ibuprofen, naproksen). NLPZ mogą nasilać niewydolność serca i zwiększać tendencję do krwawień, należy je więc odstawić na 3 dni przed planowaną litotrypsją. Na ten okres można je zastąpić paracetamolem.

U pacjentów z wyjściowym znacznym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej lepiej wybrać opioidy, np. wstępnie 5 mg morfiny dożylnie, którą można powtarzać w przypadku niedostatecznego zmniejszenia bólu po ok. 20 min. Alternatywnie można zastosować pentazocynę, tramadol lub kodeinę. Mniej skuteczna jest petydyna, która bywa przyczyną wymiotów i nudności. Przy bardzo silnych bólach można zastosować jednocześnie NLPZ i opioidy, a dodatkowo wstrzykiwać papawerynę rozkurczającą mięśniówkę gładką. Ból kolkowy zwalcza bardzo szybko blokada lidokainowa 12 nerwu podżebrowego.⁸

Pacjentów w dobrym stanie (gdy nie ma wymiotów) leczy się w domu, szczególnie gdy leczenie przeciwbólowe jest skuteczne. Chorego trzeba nawadniać doustnie lub pozajelitowo, co zwiększa szansę tzw. urodzenia kamienia. Nawodnienie nie może być jednak nadmierne, gdyż nadmiar płynów zwiększa ciśnienie w miedniczce nerkowej i nasila ból. Pacjent z kamieniem moczowodowym <6 mm, bez podwyższonego stężenia kreatyniny we krwi i bardzo silnych bólów, może być początkowo leczony w domu, z nadzieją na spontaniczne wydalenie złogu w ciągu 4-6 tygodni. Po tym czasie należy powtórzyć badanie obrazowe, które poprzednio wykazało obecność złogu. Jeżeli położenie kamienia nie zmieniło się, potrzebna jest konsultacja urologa (najlepiej w trybie ambulatoryjnym).

Kamienie o średnicy <6 mm mają duże szanse na samoistne wydalenie, szczególnie gdy są położone w moczowodzie blisko pęcherza. Każda porcja moczu powinna być oddawana do słoja, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo odzyskania kamienia po jego wydaleniu, umożliwiając analizę jego składu. Złogi moczanowe mogą rozpuścić się w środowisku alkalicznym, wywołanym podawaniem cytrynianu potasu lub sodu albo wodorowęglanu sodu. Należy je podawać w dawce zapewniającej utrzymywanie pH moczu przez całą dobę w granicach 7-7,2. Pacjent powinien sprawdzać pH moczu metodą paskową przynajmniej 3 razy dziennie o różnych porach, rozpoczynając od pierwszej porannej porcji. Wyższe pH sprzyja tworzeniu kamieni fosforanowych.

Wydalenie kamienia ułatwiają antagoniści receptora α1-adrenergicznego (najlepiej o przedłużonym działaniu, np. tamsulozyna) oraz antagoniści wapnia (nifedypina). Wstępna dawka tamsulozyny to 0,4 mg doustnie raz dziennie. Jeżeli pacjent skarży się na ból, trzeba stosować NLPZ. Gdy kamień ma <10 mm średnicy, można oczekiwać na jego wydalenie najwyżej przez 4-6 tygodni. Po tym czasie powtarza się badanie obrazowe. Jeżeli kamień pozostaje w tym samym miejscu lub powiększył się, należy skierować chorego do urologa.

Konsultacja urologiczna^4,9,10

Kamienie o średnicy <6 mm nie wymagają zwykle interwencji urologicznej, ale możliwe jest też samoistne wydalenie kamienia o średnicy <10 mm. Jeżeli pacjent ma anurię, urosepsę lub ostre uszkodzenie nerek, powinien trafić do urologa w celu podjęcia decyzji o pilnym usunięciu przeszkody w odpływie moczu. Silne bóle, nudności, wymioty lub gorączka są wskazaniami do hospitalizacji. Pacjent z kamieniem >10 mm powinien trafić na konsultację urologiczną w szpitalu lub ambulatorium.

Działania urologa polegają na rozkruszeniu kamienia (litotrypsja) falą generowaną pozaustrojowo (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy) lub na jego usunięciu, najczęściej po rozfragmentowaniu. Aby ułatwić ewakuację kamienia położonego w moczowodzie, można założyć cewnik moczowodowy kształtu JJ (zwany double J), ufiksowany w miedniczce. ESWL nadaje się szczególnie do rozkruszania kamieni <10 mm średnicy, zlokalizowanych w proksymalnym odcinku moczowodu. Czasami trzeba przesunąć kamień do miedniczki, by łatwiej go zlokalizować. Fragmenty kamienia ulegają samoistnej ewakuacji z moczem. Powikłaniem ESWL jest przejściowa gorączka u 1/3 pacjentów i zakażenie układu moczowego u <10%. Rzadko występuje krwawienie z wątroby lub śledziony.

Ureteroskopia jest alternatywą dla ESWL lub wybiera się ją, aby usunąć kamień w przypadku nieskuteczności ESWL. To metoda z wyboru w przypadku kamieni dużych i zaklinowanych. Rzadko daje powikłania krwotoczne, gdyż kamień rozbijany jest z bezpośredniej bliskości. Obecnie najczęściej wykorzystuje się litotrypsję laserową, umożliwiającą skuteczne rozfragmentowanie twardych kamieni szczawianowych i cystynowych. Najlepiej zastosować giętki ureteroskop i rozbijać kamienie za pomocą lasera holmowego, który może być bardzo skuteczny nawet w przypadku uwięźniętych kamieni do 3 cm średnicy (tzw. metoda RIRS – retrograde intrarenal surgery). Kamienie większe i uwięźnięte rozkrusza się przy użyciu giętkiego nefroskopu wprowadzonego z dostępu przezskórnego (PCNL – percutaneous nephrolithotomy), najczęściej lędźwiowego. Coraz rzadziej dokonuje się fragmentacji kamienia metodą elektrohydrauliczną lub ultradźwiękową. Mniejsze kamienie usuwa się metodą koszyczkową po fluoroskopowym zlokalizowaniu kamienia.

Kiedy powinno się chorego wysłać do szpitala?^3,4

Nagła hospitalizacja (oddział ratunkowy i/lub urologiczny) jest konieczna w przypadku:

• gorączki
• wodonercza i roponercza
• podejrzenia sepsy (szybko pogarszający się stan chorego, czasem bez gorączki)
• anurii
• ostrego uszkodzenia nerek
• utrzymującego się bardzo silnego bólu
• kamicy w jedynej nerce (także przeszczepionej)
• nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych, np. leukocytozy, wzrostu CRP lub kreatyniny
• ciężkiej współchorobowości, np. niewydolności serca, wątroby i nerek.

Gorączka może świadczyć o zakażeniu układu moczowego, które przy niedrożności dróg moczowych sprzyja rozwojowi roponercza i sepsy. W takich przypadkach niezbędne jest natychmiastowe przywrócenie odpływu moczu (przezcewkowy cewnik moczowodowy lub drenaż przezskórny). Jest to szczególnie ważne u chorego z przeszkodą w odpływie moczu z jedynej nerki, także przeszczepionej. Jeżeli u pacjenta z sepsą trzeba przeprowadzić zabieg usunięcia kamienia, należy go odłożyć do czasu wyleczenia odpowiednimi antybiotykami. Ostre uszkodzenie nerek rozpoznaje się na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny o co najmniej 0,3 mg/dl w 48 godzin lub co najmniej 1,5-krotny wzrost stężenia kreatyniny w okresie 7 dni w stosunku do wyjściowej wartości lub utrzymywania się diurezy <0,5 ml/kg/h w ciągu 6 godzin.

Badania po wydaleniu złogu¹¹

Kamień powinien być poddany analizie chemicznej, gdyż jego skład może wskazywać na przyczynę kamicy i sugerować sposób profilaktyki przed tworzeniem się nowych złogów. U chorych z nawrotową kamicą poszukuje się biochemicznych czynników ryzyka, oceniając przede wszystkim dobowe wydalanie z moczem substancji sprzyjających kamicy (wapnia, szczawianów, kwasu moczowego) oraz hamujących ich powstawanie (cytrynianów i magnezu).¹¹ Pozwala to na ustalenie czynników ryzyka kamicy przynajmniej w połowie przypadków.

Dokładne badania powinno się też wykonać u osób z: wieloma złogami, powiększającym się złogiem, dodatnim wywiadem rodzinnym, jedyną czynną nerką, nefrokalcynozą lub upośledzoną funkcją nerek. Najczęstszą przyczyną kamicy jest hiperkalciuria i/lub hipocytraturia. U pacjentów z kamicą wapniową należy oznaczyć stężenie PTH, gdyż pierwotna nadczynność przytarczyc jest przyczyną ok. 10% przypadków kamicy i wymaga paratyroidektomii.

Konieczne są także badania stężenia w surowicy krwi kreatyniny z oznaczeniem eGFR, wapnia, potasu i wodorowęglanów. Wskazane jest powtarzanie ogólnego badania moczu, np. metodą paskową.

Zapobieganie kamicy^3,4,12

Czynnikami ryzyka kamicy są: picie zbyt małej ilości płynów, zmniejszona podaż potasu i wapnia, nadmiar białka zwierzęcego oraz chlorku sodu i szczawianów w diecie, hiperkalciuria, spowodowana np. pierwotną nadczynnością przytarczyc lub kwasicą nerkową dystalną. Tendencję tę zwiększają: odwodnienie, kamica w wywiadzie, także rodzinnym, nadmiar przyjmowanej witaminy C, hipocytraturia i hipomagnezuria. Czynnikiem ryzyka jest picie słodzonych napojów (cola). Przyczyną kamicy bywa także zwiększone wchłanianie szczawianów w jelitach, spowodowane zespołami zaburzonego wchłaniania, np. po operacjach bariatrycznych. Biegunki powodują utratę wodorowęglanów i zakwaszenie ustroju, skutkiem czego jest wydalanie kwaśnego moczu, co usposabia do kamicy, szczególnie szczawianowej. Kamicy sprzyja też wiele chorób ogólnoustrojowych (dna moczanowa, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nowotwory). O ile przedawkowanie witaminy D predysponuje do rozwoju kamicy szczególnie u mężczyzn, o tyle nie ma dowodów na zwiększenie jej ryzyka u ludzi przyjmujących witaminę D w dawce 1000 do 2000 j./24 h. Do kamicy struwitowej usposabiają infekcje dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę (Proteus, Klebsiella), która rozkłada mocznik do amoniaku alkalizującego środowisko.