Nowości w praktyce

Najnowsze wytyczne ACC/AHA/HFSA 2017

dr hab. n. med. Olga Kruszelnicka

prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler

Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Adres do korespondencji: dr n. med. Olga Kruszelnicka, Oddział Kliniczny Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków; e-mail: olga.kruszelnicka@gmail.com

American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i Heart Failure Society of America (HFSA) opracowały w 2017 r. wytyczne, w których m.in. wyznaczono nowe kierunki w farmakoterapii niewydolności serca (HF – heart failure) w porównaniu z zaleceniami z 2013 r.

Wprowadzenie

W obecnie obowiązujących wytycznych ACC/AHA/HFSA (opublikowanych na stronie internetowej: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/04/26/CIR.0000000000000 509) zwrócono uwagę na nowości w farmakoterapii niewydolności serca u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF – heart failure reduced ejection fraction), zwłaszcza na zastosowanie inhibitora neprylizyny – sakubitrylu, połączonego z walsartanem, czyli tzw. ARNI (angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor), oraz iwabradyny. Rozszerzono również wskazania dla antagonistów receptora mineralokortykosteroidów (MRA – mineralocorticoid receptor antagonists) w niewydolności serca u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF – heart failure preserved ejection fraction). W większym stopniu uwzględniono też leczenie chorób towarzyszących HF, głównie niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń oddychania podczas snu. Nadano również nieco szerszy zakres użyteczności stosowania biomarkerów sercowych oraz podkreślono wykluczającą rolę oznaczeń peptydów natriuretycznych w diagnostyce różnicowej niewydolności serca. Do oceny klasy zaleceń i poziomu wiarygodności dowodów używana jest klasyfikacja przedstawiona w tabeli 1.

Biochemiczna diagnostyka niewydolności serca

W najnowszych wytycznych podkreślono rolę wstępnej oceny chorego i kolejnych obserwacji, w tym w zakresie badań biomarkerów: peptydu natriuretycznego typu B (BNP – B-type natriuretic peptide) i N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), w rozpoznawaniu niewydolności serca i oceny jej nasilenia. Pod tym względem znaczenie obu peptydów jest porównywalne. Warto zauważyć, że tylko BNP, nie zaś NT-proBNP jest substratem dla neprylizyny. Dlatego leki określane akronimem ARNI powodują zwiększenie stężenia BNP,1 nie zaś NT-proBNP.2 Stężenie tego ostatniego peptydu w trakcie leczenia ARNI w dwóch badaniach było zmniejszone,1,3 a w jednym z nich redukcja ta wiązała się z poprawą kliniczną.1 Zaznacza się rolę peptydów natriuretycznych (PN) nie tylko w rozpoznawaniu przewlekłej zdekompensowanej4-6 i ostrej HF,7,8 ale także przy wykluczeniu HF, gdy występują takie objawy, jak duszność czy przyrost masy ciała. Oznaczenie peptydów jest szczególnie ważne w przypadku duszności o nieznanej etiologii. Zwiększenie stężenia PN (norma dla NT-proBNP <125 pg/ml, BNP <35 pg/ml) we krwi może wynikać zarówno z chorób serca, jak i z przyczyn pozasercowych (tab. 2).9 Z kolei zmniejszone stężenie PN może być związane np. z otyłością, co może mieć umiarkowany wpływ na zmniejszenie ich czułości diagnostycznej.10

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Biomarkery w prewencji – zalecenia

Nowością w standardach jest rekomendacja oznaczania biomarkerów jako formy badań przesiewowych we wczesnej diagnostyce niewydolności serca, pozwalających na wdrożenie wczesnego leczenia HF [...]

Zalecenia dotyczące ACEI, ARB lub ARNI

Nowością jest zalecenie stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors), sartanów (ARB – angiotensin receptor blockers) lub ARNI razem [...]

Zalecenia dotyczące iwabradyny

Podkreśla się znaczenie danych z nowych badań klinicznych dotyczących iwabradyny, według których zmniejsza ona częstość hospitalizacji z powodu HF u chorych ze stabilną przewlekłą [...]

Zalecenia terapeutyczne dotyczące chorych z HFpEP

W leczeniu niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory nowym zaleceniem (COR IIb; LOE B-R) jest rozważenie możliwości włączenia antagonisty receptora dla [...]

Zalecenia dotyczące leczenia chorób współistniejących

Nowym zaleceniem jest rozważenie zastosowania dożylnej suplementacji żelaza, co mogłoby złagodzić objawy oraz poprawić wydolność wysiłkową i jakość życia osób z HF w klasach [...]