Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany jest przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Nadciśnienie tętnicze – czy pamiętamy o wszystkich przyczynach?

prof. dr hab. n. med. Magdalena Krajewska

dr n. med. Hanna Augustyniak-Bartosik

dr n. med. Maciej Guziński

Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Magdalena Krajewska, Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

Opis przypadku

Na oddział nefrologiczny został skierowany 48-letni mężczyzna bez nadciśnienia samoistnego w wywiadzie rodzinnym, niepalący tytoniu, czynny zawodowo. Celem hospitalizacji było pogłębienie diagnostyki nadciśnienia tętniczego rozpoznanego przed 5 laty. Przed około 6 miesiącami mimo systematycznego leczenia farmakologicznego pojawiły się trudności z normalizacją ciśnienia. W tym samym okresie rozpoznano zaburzenia tolerancji glukozy. W wywiadzie zanotowano, że od 4 lat pacjent jest leczony przeciwdepresyjnie (mianseryną i sertraliną).

Mniej więcej 3 miesiące wcześniej, podczas hospitalizacji na oddziale internistycznym, do terapii hipotensyjnej, którą pacjent otrzymywał od 5 lat (β-adrenolityk i diuretyk), dołączono inhibitor konwertazy angiotensyny (IKA). Równocześnie u pacjenta rozpoznano cukrzycę i rozpoczęto leczenie metforminą oraz linagliptyną. Stężenie kreatyniny wzrosło z 1,3-1,4 mg/dl stwierdzanego przy przyjęciu na oddział do 1,7 mg/dl przy wypisie.

Podczas ambulatoryjnej wizyty u nefrologa IKA i lek moczopędny zostały odstawione, a do terapii dołączono doksazosynę i amlodypinę. Stężenie kreatyniny zmniejszyło się do 1,4 mg/dl.

Przy przyjęciu na oddział nefrologiczny w badaniu przedmiotowym z odchyleń od normy zanotowano jedynie wysokie wartości ciśnienia tętniczego (180/90 mmHg). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: prawidłowe morfologię krwi obwodowej oraz badanie ogólne moczu, TSH w granicach normy, odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) 5,7% oraz umiarkowaną hipokaliemię. Jak wynikało z archiwalnej dokumentacji medycznej, hipokaliemia była stwierdzana stale od kilku lat.


Obraz kliniczny (nadciśnienie, zaburzenia gospodarki węglowodanowej), występowanie hipokaliemii pomimo stosowania leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (IKA i β-adrenolityk) oraz ubytku filtracji (stężenie kreatyniny wzrosło po zastosowaniu IKA do 1,7 mg/dl) nasunęły podejrzenie patologii w zakresie nadnerczy.

1. Które z objawów występujących u opisywanego pacjenta są charakterystyczne dla guza nadnercza?

a. Nadciśnienie

b. Hipokaliemia

c. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

d. Wszystkie powyższe


W wykonanym USG jamy brzusznej (ryc. 1) w lewym polu nadnerczowym uwidoczniono duże, niejednorodne i nieco hipoechogenne ognisko, bez cech wzmożonego unaczynienia w opcji kolorowy doppler, wielkości 8,5 × 6,5 × 5,1 cm. Zmiana nie wykazywała cech ewidentnej łączności z biegunem górnej nerki lewej, widoczna była również w przekroju poprzecznym w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie lewej od aorty brzusznej.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Diagnostyka hormonalna phaeochromocytoma nie obejmuje oceny:

a. Stężenia metoksykatecholamin w osoczu

3. Jakie objawy są najbardziej charakterystyczne dla phaeochromocytoma?

a. Napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego i/lub nadciśnienie utrwalone

4. Przygotowanie pacjenta z guzem chromochłonnym do zabiegu operacyjnego polega na:

a. Podaniu leków blokujących receptory β-adrenergiczne