Wytyczne w praktyce

Spontaniczna dysekcja tętnicy wieńcowej

dr hab. n. med. Tomasz Zapolski

prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiński

Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Tomasz Zapolski, Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin. Tel. +48 81 724 42 55, faks +48 81 724 41 51

Spontaniczna dysekcja tętnic wieńcowych (SCAD) stanowi istotny problem medyczny, gdyż jest najczęstszą przyczyną ostrych zespołów wieńcowych u dotychczas zdrowych osób w młodym i średnim wieku, a szczególnie u kobiet. SCAD to niejatrogenna i niezwiązana z urazem i miażdżycą, samoistna separacja ściany tętnicy wieńcowej prowadząca do powstania krwiaka śródściennego. Prawdopodobnie etiologia SCAD jest wieloczynnikowa, wynika z przyczyn leżących u podstaw nabytych lub odziedziczonych arteriopatii, zapalnych chorób układowych, wpływów hormonalnych i nieprawidłowości genetycznych. Objawy kliniczne SCAD są różnorodne, ale najczęściej występuje ból w klatce piersiowej. Mimo licznych ograniczeń podstawowym badaniem w diagnostyce SCAD jest nadal angiografia wieńcowa, wymaga jednak uzupełnienia o inne metody obrazowania. Postępowanie terapeutyczne opiera się na jednoczesnej analizie stanu klinicznego i anatomii dysekcji. Preferowana jest przezskórna angioplastyka wieńcowa, a w przypadku jej niepowodzenia lub niekorzystnej dla wykonania PCI anatomii zmiany – pomostowanie aortalno-wieńcowe. Konieczne jest przeprowadzenie prospektywnych badań oceniających strategie postępowania w SCAD w celu poprawy wyników sercowo-naczyniowych.

Wprowadzenie

Spontaniczna dysekcja tętnicy wieńcowej (SCAD – spontaneous coronary artery dissection) po raz pierwszy została opisana przez Harolda C. Pretty’ego w roku 1931 na podstawie badania autopsyjnego.1 SCAD stanowi ważny problem kliniczny z uwagi na poważne konsekwencje, takie jak: ostry zespół wieńcowy (ACS – acute coronary syndrome), groźne komorowe zaburzenia rytmu czy nawet zgon chorego.2,3 Mimo stale pogłębianej wiedzy dotyczącej tego zagadnienia SCAD pozostaje tajemniczym patogenetycznie, trudnym terapeutycznie i groźnym rokowniczo schorzeniem.

Definicja

Spontaniczna dysekcja tętnicy wieńcowej to niejatrogenna i niezwiązana z urazem samoistna separacja ściany tętnicy wieńcowej.4 Nie są do niej zatem zaliczane przypadki rozwarstwienia ściany tętnicy w konsekwencji tępego urazu, manipulowania instrumentami medycznymi, w tym także cewnikami naczyniowymi. Aktualna definicja SCAD wyklucza także spotykaną czasem dysekcję na podłożu zmian miażdżycowych, co podkreśla jej pierwotnie niemiażdżycowe podłoże.

Epidemiologia

Rzeczywista skala występowania SCAD pozostaje nieznana, głównie z powodu trudności w jej rozpoznawaniu. W ostatnich seriach przypadków bazujących na szczegółowych kryteriach wykluczających przyczyny urazowe, jatrogenne oraz dysekcje na podłożu mia...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Patomechanizm

Dysekcja ściany tętnicy wieńcowej w SCAD może pojawić się w trzech warstwach budujących ścianę naczynia lub pomiędzy nimi, a są to: błona wewnętrzna (intima), [...]

Etiologia

Specyficzny profil demograficzny SCAD, mała częstość jej występowania w populacji ogólnej oraz brak związku z klasycznymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej sprawiają, że ustalenie [...]

Objawy kliniczne

Spontaniczna dysekcja tętnicy wieńcowej prowadzi do zaburzenia przepływu krwi w tętnicy unaczyniającej określony obszar serca. Nie jest zatem zaskoczeniem, że najczęstszym objawem [...]

Diagnostyka

Kliniczne rozpoznanie SCAD nie różni się od diagnostyki stosowanej w przypadku ACS i bazuje na wymienionych wcześniej objawach klinicznych. Badania dodatkowe z oceną elektrokardiograficzną, [...]

Klasyfikacja SCAD

Klasyfikacja SCAD bazuje na ocenie angiograficznej. Wyróżniane są trzy typy SCAD.27

Postępowanie

W aktualnych zaleceniach European Society of Cardiology (ESC) oraz American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) rekomenduje się wczesną strategię [...]

Ocena i postępowanie w przypadku dolegliwości bólowych po SCAD

Nawrót dolegliwości stenokardialnych po przebyciu SCAD jest powszechnym zjawiskiem. Z uwagi na odmienności patofizjologiczne oraz rzadkość występowania SCAD stanowi duże wyzwanie zarówno [...]

Poszukiwanie uwarunkowań związanych ze SCAD

U większości chorych występowanie SCAD nie jest główną przyczyną, lecz objawem głębiej ukrytych nieprawidłowości. Konieczna jest zatem kompleksowa i wnikliwa ocena każdej osoby [...]

Podsumowanie

Spontaniczna dysekcja tętnicy wieńcowej jest ważną przyczyną ostrego zespołu wieńcowego u osób młodych i w wieku średnim, żyjących do epizodu w poczuciu pełnego zdrowia. Mimo [...]