Warto pamiętać, że nie ma jakichkolwiek danych potwierdzających skuteczność witaminy C w chorobie przeziębieniowej czy infekcjach dróg oddechowych, stąd też nie należy rekomendować jej stosowania w wymienionych stanach. Co więcej, witamina C może przyspieszać wydalanie nerkowe antybiotyków. W przypadku stosowania w infekcjach dróg moczowych cyprofloksacyny nie należy równocześnie zakwaszać moczu (a do takiego działania może dojść w trakcie stosowania witaminy C), gdyż w takiej sytuacji cyprofloksacyna nie wykazuje działania przeciwbakteryjnego.4,7,9
Tabela 3. Najistotniejsze interakcje lek–pokarm, które znacząco wpływają na skuteczność i bezpieczeństwo stosowanej farmakoterapii
Powszechne niekorzystne interakcje leków w praktyce lekarskiej – błahy problem czy istotne zagrożenie?
Stosując już 2 leki, powinniśmy się zastanowić, czy nie wchodzą one w niekorzystne interakcje i czy możemy zrobić coś, aby zminimalizować ryzyko niekorzystnego oddziaływania w farmakoterapii. Jak wskazują statystyki, nawet co 4 pacjent w wieku >65 r.ż. może być hospitalizowany nie z powodu choroby, ale dlatego, że leczenie, które mu zaordynowano, powoduje działania niepożądane, często właśnie w mechanizmie niekorzystnych interakcji, które wprost kierują go na oddział szpitalny. Warto przyjrzeć się interakcjom, które na pierwszy rzut oka mogą wydawać się błahe, natomiast z uwagi na ich powszechność stają się coraz większym problemem praktycznym.
Któż z Państwa nie stosuje w swojej praktyce leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitors)? Niestety rzadko jednak pamiętamy, że leki te mogą znacząco pogorszyć wchłanianie z przewodu pokarmowego innych równocześnie stosowanych przez pacjenta preparatów oraz unicestwić suplementację niektórych jonów. Wynika to wprost z ich farmakodynamicznego mechanizmu działania. I tak PPI zmniejszają znacząco wchłanianie jonów żelaza, wapnia oraz magnezu. Bisfosfoniany, takie jak alendronian i ryzedronian, nie mają szansy, aby wchłaniać się z przewodu pokarmowego, jeżeli przyjmowane są łącznie z PPI. Inhibitory pompy protonowej stosowane u pacjentów przyjmujących NLPZ z jednej strony indukują gastroprotekcję, z drugiej hamują wchłanianie NLPZ, które oprócz nabumetonu są słabymi kwasami. Leki z grupy PPI należy stosować tylko w populacjach, które z ich przyjmowania odnoszą bezsprzeczną korzyść, a czas terapii za ich pomocą powinien być tak krótki, jak to tylko możliwe.
Warto też przypomnieć, że wokół sposobu podawania PPI narosło wiele mitów. Jednym z nich jest podawanie PPI zawsze przed posiłkiem. Tymczasem z profilu farmakokinetycznego PPI wynika, że omeprazol, esomeprazol i lanzoprazol musimy podawać na około 30 minut przed posiłkiem, podczas gdy pantoprazol, rabeprazol i dekslansoprazol nie muszą być dawkowane w korelacji z przyjmowanym przez pacjenta posiłkiem. Innym powszechnie stosowanym w praktyce lekarskiej lekiem jest metoklopramid. Zgodnie z opublikowanymi dla leku komunikatami bezpieczeństwa metoklopramid może być stosowany maksymalnie przez 5 dni z uwagi na ryzyko wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych. Ze względu na mechanizm działania metoklopramidu oraz coraz częściej stosowanego w praktyce klinicznej itoprydu leków tych nie należy stosować równocześnie z produktami leczniczymi o działaniu cholinolitycznym. Konsekwencją tej interakcji jest zmniejszenie skuteczności leków propulsywnych oraz zwiększenie ryzyka działań niepożądanych. Powszechnie zlecane w praktyce lekarskiej leki, które wykazują istotny efekt cholinolityczny, tj.: butobromek hioscyny, hydroksyzyna, klemastyna, cetyryzyna, dimetynden, leki złożone ordynowane w leczeniu objawowym przeziębienia i grypy zawierające w swoim składzie substancje o działaniu cholinolitycznym oraz neuroleptyki fenotiazynowe, nadal często są stosowane niezgodnie ze wskazaniami, np. w zaburzeniach snu u pacjentów w podeszłym wieku. Działanie cholinolityczne wykazują także niektóre leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, doksepina, mianseryna oraz opipramol, o czym warto pamiętać, stosując terapię skojarzoną. Interakcje te dotyczą także coraz rzadziej stosowanego cyzaprydu.4,7,9
Znacznie większego znaczenia w praktyce nabierają interakcje leków z pokarmami. Przyjęcie leku w niewłaściwym odstępie czasowym od posiłku może skutkować nie tylko zmniejszeniem jego skuteczności klinicznej, lecz także zwiększeniem ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych, a to z kolei uruchamia mechanizm przepisywania kolejnych leków, czyli leczenie leku lekiem. W tabeli 3 zebrano najistotniejsze z praktycznego punktu widzenia informacje dotyczące interakcji pomiędzy pokarmami i lekami.
Warto pamiętać, że u pacjentów przyjmujących NLPZ należy stosować je przed posiłkiem, gdyż pokarm znacząco może zmniejszać ich biodostępność i przedłużać okres latencji działania przeciwbólowego; oczywiście w takim przypadku musimy się liczyć z działaniem drażniącym na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Na rynku farmaceutycznym są nawet dostępne NLPZ w postaci granulatu doustnego (np. deksketoprofen), który zalecany jest do stosowania na czczo, gdyż zawarty w nim trometamol zmniejsza drażniące działanie leku na przewód pokarmowy.7-9
Interakcje klarytromycyny w praktyce lekarskiej – dlaczego należy o nich bezwzględnie pamiętać
Klarytromycyna jest jednym z najczęściej stosowanych antybiotyków w praktyce lekarskiej. Już jednak jakiś czas temu ograniczono podawanie tego leku osobom z niektórymi chorobami serca. Wynika to z faktu, że klarytromycyna wykazuje zdolność do wydłużania odstępu QT w zapisie EKG, co może być bardzo niebezpieczne u pacjentów przyjmujących równocześnie inne leki o podobnym profilu działań niepożądanych lub leki, które mają zdolność hamowania metabolizmu klarytromycyny. Oprócz tego klarytromycyna z uwagi na swój profil farmakokinetyczny indukuje interakcje z wieloma lekami stosowanymi w codziennej praktyce lekarskiej, a ich konsekwencjami mogą być ciężkie działania niepożądane, ze zgonem pacjenta włącznie. Stąd też w przypadku konieczności zaordynowania tego antybiotyku należy szczególnie wnikliwie przeanalizować niebezpieczeństwa wynikające z politerapii. Klarytromycyna jest substratem dla izoenzymu 3A4 cytochromu P450, a równocześnie wykazuje zdolność do spowalniania jego aktywności oraz dodatkowo hamuje glikoproteinę P, która uczestniczy w procesach farmakokinetycznych licznych leków. Ryzyko interakcji wynikające z podawania klarytromycyny wiąże się z hamowaniem transportu i metabolizmu innych równocześnie stosowanych leków, a konsekwencją kliniczną jest wzrost ich stężenia w surowicy, często wielokrotny, co doprowadza do występowania działań niepożądanych oraz toksyczności. W praktyce lekarskiej warto zwrócić uwagę na najczęściej występujące interakcje, które zebrano w tabeli 4.
Tabela 4. Najczęstsze interakcje klarytromycyny o istotnym znaczeniu praktycznym
Warto przypomnieć, że w sytuacji konieczności wdrożenia u pacjenta stosującego politerapię antybiotyku z grupy makrolidów znacznie mniejsze ryzyko interakcji farmakokinetycznych występuje w przypadku podawania spiramycyny oraz roksytromycyny.7,8
Praktyczne aspekty interakcji warfaryny – czy wiemy o nich wszystko? Jak stosując politerapię, nie zamieniać jej w polipragmazję
Mimo coraz szerszego wprowadzania do praktyki klinicznej nowych doustnych antykoagulantów warfarynę nadal przyjmuje duża populacja pacjentów. Co więcej, dane dotyczące częstotliwości występowania powikłań krwotocznych po warfarynie są nadal niepokojące. W praktyce jedną z najczęstszych przyczyn zmiany aktywności antykoagulacyjnej tego leku są niekorzystne interakcje z innymi lekami, suplementami diety oraz dietą, co nie zawsze jest brane pod uwagę w przypadku stosowania warfaryny. Dlatego też wydaje się zasadne przypomnienie najważniejszych interakcji, jakie mogą wystąpić w praktyce klinicznej.
Warfaryna jest pochodną kumaryny (4-hydroksykumaryna), antagonistą witaminy K. Hamuje zależną od witaminy K syntezę czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X). Występuje w postaci 2 izomerów – S-WAR i R-WAR, przy czym S-warfaryna wykazuje 5-krotnie silniejsze działanie niż R-warfaryna. Pełne działanie uzyskuje się w ciągu 2-7 dni stosowania. Dostępność biologiczna warfaryny po podaniu doustnym w zależności od zastosowanego leku wynosi >90%, natomiast czas, po jakim jest osiągane stężenie maksymalne, to 1,2 godziny. Jednoczesne spożycie posiłku spowalnia wchłanianie, lecz nie zmniejsza ilości absorbowanego leku z uwagi na istnienie recyrkulacji jelitowo-wątrobowej. Warfaryna silnie wiąże się z albuminami osocza, a wolna frakcja leku wynosi 0,5-3%. Eliminowana jest w wątrobie wskutek działania izoenzymu CYP2C9 (S-warfaryna) i CYP1A2 oraz CYP2A (R-warfaryna). Wydalana jest z moczem w postaci nieczynnych metabolitów. Okres półtrwania w fazie eliminacji S-warfaryny wynosi 18-35 godzin, R-warfaryny – 20-70.
Warfaryna wchodzi w istotne klinicznie interakcje z wieloma lekami. W tabeli 5 zebrano leki nasilające działanie warfaryny (pogrubioną czcionką zaznaczono te, które w praktyce klinicznej najczęściej są przyczyną niekorzystnych interakcji i krwawień), z kolei w tabeli 6 przedstawiono najczęściej stosowane leki i suplementy diety, które mogą osłabiać działanie warfaryny (te najczęściej będące przyczyną interakcji zaznaczono pogrubioną czcionką).