Wytyczne w praktyce

Postępowanie w reumatoidalnym zapaleniu stawów – wytyczne NICE 2018

dr hab. n. med. Bożena Targońska-Stępniak

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Bożena Targońska-Stępniak, Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, UM w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin, e-mail: bozena.stepniak@umlub.pl, tel. +48 817 24 47 90, faks +48 817 24 45 15

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłym, postępującym zapaleniem wielostawowym, które wywołuje nieodwracalne uszkodzenia stawów, prowadząc do rozwoju inwalidztwa chorych. RZS jest chorobą ogólnoustrojową, o podłożu autoimmunizacyjnym, dlatego powoduje również zmiany w narządach i tkankach pozastawowych, a w efekcie przyczynia się do istotnego skrócenia czasu życia chorych, najczęściej z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Rozpoczęcie leczenia we wczesnym okresie RZS zwiększa szanse na sukces terapeutyczny, co oznacza zahamowanie procesu zapalnego, destrukcji stawów i powikłań narządowych. Aktualne zalecenia National Institute for Health and Care Excellence (NICE) co do postępowania z chorymi na RZS koncentrują się wokół wczesnego rozpoznania, szybkiego wdrożenia skutecznej terapii i jej efektywnej oceny.

Wprowadzenie

Obok zaleceń instytucji amerykańskich, europejskich i międzynarodowych brytyjskie wytyczne NICE, które dotyczą różnych zagadnień zdrowotnych, należą do najważniejszych dokumentów wyznaczających standardy opieki medycznej na całym świecie. Poniżej przedstawiono omówienie najnowszych zaleceń NICE dotyczących prowadzenia diagnostyki i terapii chorych na RZS. Pełna wersja wytycznych w języku angielskim została opublikowana 11 lipca 2018 r. i jest dostępna w internecie pod adresem: www.nice.org.uk/guidance/ng100.1 Wytyczne obejmują wszystkie aspekty związane z procesem rozpoznawania i leczenia RZS, są skierowane do różnych grup osób zajmujących się chorymi na RZS, wśród nich do personelu medycznego (różnych specjalistów ochrony zdrowia), decydentów i świadczeniodawców, a także do samych chorych na RZS, ich rodzin i opiekunów.

Postępowanie diagnostyczne i kierowanie chorego do specjalisty

Każdy dorosły chory z podejrzeniem przewlekłego zapalenia błony maziowej stawów (synovitis) o nieznanej przyczynie powinien być skierowany na konsultację do specjalisty reumatologa. Konsultacja powinna odbyć się w trybie pilnym nawet w przypadku prawidłowych wartości parametrów ostrej fazy lub niewystępowania przeciwciał (czynnika reumatoidalnego [RF – rheumatoid factor] lub antycytrulinowych [aCCP – anti-cyclic citrullinated peptide]), jeżeli spełnione są następujące kryteria:

  • zmiany zapalne (synovitis) dotyczą małych stawów rąk lub stóp
  • więcej niż 1 staw jest objęty zapaleniem
  • pomiędzy początkiem objawów a pierwszym kontaktem z lekarzem upłynęły 3 miesiące lub więcej, czyli występuje opóźnienie rozpoznania choroby.

Wykonanie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) badań dodatkowych koniecznych do ustalenia rozpoznania nie powinno opóźniać skierowania chorego na konsultację specjalistyczną.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie diagnostyczne i kierowanie chorego do specjalisty

Każdy dorosły chory z podejrzeniem przewlekłego zapalenia błony maziowej stawów (synovitis) o nieznanej przyczynie powinien być skierowany na konsultację do specjalisty reumatologa. Konsultacja [...]

Strategia terapii ukierunkowanej na cel

Celem leczenia RZS jest osiągnięcie remisji lub przynajmniej małej aktywności choroby, jeśli uzyskanie remisji nie jest możliwe (strategia „leczyć do osiągnięcia [...]

Kontakt z chorym i edukacja

Chorym na RZS należy dokładnie wyjaśnić korzyści i ryzyko związane z proponowanym leczeniem. W trakcie całego procesu terapeutycznego chory powinien mieć możliwość przedyskutowania różnych [...]

Rozpoczęcie leczenia farmakologicznego

U chorych na nowo zdiagnozowane, aktywne RZS należy jak najszybciej (najlepiej w ciągu 3 miesięcy od początku przewlekłych objawów) zastosować monoterapię konwencjonalnym syntetycznym [...]

Dalszy przebieg leczenia farmakologicznego

Anakinra nie jest obecnie zalecana do leczenia RZS, nie należy zalecać stosowania tego leku także w skojarzeniu z inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (TNFi [...]

Kontrolowanie objawów choroby

Doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (konwencjonalne NLPZ lub selektywne inhibitory COX-2) można stosować w celu opanowania bólu i sztywności stawów. Przed ich włączeniem [...]

Postępowanie wielodyscyplinarne

Chorym na RZS należy zapewnić dostęp do wielodyscyplinarnego zespołu, możliwość okresowej oceny wpływu choroby na różne aspekty życia (ból, sztywność, codzienna [...]

Postępowanie niefarmakologiczne

Chorym na RZS należy zapewnić dostęp do specjalistów fizjoterapii, aby poprawić ogólną sprawność fizyczną, i zachęcić ich do regularnej gimnastyki oraz nauczyć [...]

Monitorowanie leczenia

Należy upewnić się, że chorzy na RZS mają odpowiednio łatwy dostęp do opieki specjalistycznej. Po uzyskaniu celu leczenia (remisja lub mała [...]

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Wczesną specjalistyczną ocenę chirurgiczną należy rozważyć w razie niereagowania na optymalną terapię zachowawczą, w przypadku występowania:

Zalecenia dotyczące dalszych badań

Badanie USG jest nieinwazyjną i stosunkowo niedrogą metodą obrazowania, która może wykazać subkliniczne zapalenie błony maziowej (synovitis) i wczesne nadżerki w stawach. W związku z tym [...]

Komentarz

Przedstawione w 2018 roku wytyczne NICE obejmują wszystkie aspekty postępowania z chorymi na RZS, poczynając od skierowania pacjenta na ocenę specjalistyczną, poprzez diagnostykę, [...]