Temat numeru

Stłuszczenie wątroby – algorytm postępowania

lek. Anna Grabińska

II Oddział Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Adres do korespondencji: lek. Anna Grabińska, II Oddział Chorób Zakaźnych WSS im. J. Gromkowskiego, ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby występuje powszechnie, stwierdza się ją u około 1/3 populacji krajów rozwiniętych. Nadmierna akumulacja tłuszczów w hepatocytach najczęściej przebiega pod postacią klinicznie asymptomatycznego, prostego stłuszczenia narządu, jednak w wyniku indukcji stanu zapalnego może doprowadzić nawet do marskości wątroby. W diagnostyce przesiewowej podstawowe znaczenie ma badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, które jednak cechuje się bardzo niską czułością. Złotym standardem diagnostycznym pozostaje biopsja wątroby. W terapii fundamentalne znaczenie ma zmiana diety i stylu życia, a farmakoterapia stanowi postępowanie uzupełniające.

Definicja

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFL – non-alcoholic fatty liver) to jednostka chorobowa, w której dochodzi do nadmiernej, patologicznej akumulacji tłuszczu, głównie w formie triglicerydów, w hepatocytach.

Indukcja zapalenia tkanki wątrobowej w tym stanie oznacza wystąpienie niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH – non-alcoholic steatohepatitis), które wiąże się z istotnym ryzykiem rozwoju marskości wątroby z wszelkimi jej powikłaniami, w tym m.in. z wystąpieniem raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma).1-3

Według najnowszej nomenklatury niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) to szerokie ujęcie jednostki chorobowej z różnymi stadiami jej zaawansowania:

  • niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFL)
  • stłuszczenie ze zwyrodnieniem balonowatym hepatocytów i łagodnym zapaleniem zrazikowym
  • niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH)
  • wczesne NASH (włóknienie F0-F1)
  • NASH z zaawansowanym włóknieniem (F2-F3 lub przełamywanie blaszek granicznych)
  • marskość NASH (F4)
  • rak wątrobowokomórkowy (HCC) związany z NASH.2


Rozpoznanie NAFLD wymaga wykluczenia konsumpcji alkoholu przekraczającej dobowo 30 g dla mężczyzn i 20 g dla kobiet.1,2

Rozpoznanie innych patologii wątroby nie wyklucza zdiagnozowania NASH, zaś współistnienie kilku procesów chorobowych uszkadzających ten narząd znacząco nasila ryzyko dynamicznej progresji włóknienia.2

Patogeneza i epidemiologia

Patomechanizm NAFLD jest złożony. Ogólnie uważa się, że nadmierne gromadzenie triglicerydów w hepatocytach wynika z insulinooporności wisceralnej tkanki tłuszczowej (co sprzyja lipolizie i wątrobowemu wychwytowi kwasów tłuszczowych) oraz z zachwiania równowagi pomiędzy ilością lipidów napływających wraz z krwią do wątroby i lipidów endogennych powstających w komórkach tego narządu a zdolnością sekrecji tłuszczów w formie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL – very low density lipoproteins).3

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Symptomatologia

Stłuszczenie wątroby w większości przypadków w ogóle nie wywołuje objawów lub są one niewielkie (zmęczenie, dyskomfort w prawym podżebrzu) do czasu wystąpienia ewentualnych powikłań [...]

Diagnostyka – rozpoznanie

NAFLD rozpoznaje się, gdy odsetkowe stłuszczenie wątroby przekracza 5% w ocenie histopatologicznej (biopsja wątroby) oraz w analizie protonowej gęstości frakcji tłuszczowej metodą rezonansu [...]

Monitorowanie

Pacjenci ze stłuszczeniem wątroby wymagają monitorowania pod kątem metabolicznym w celu oceny zarówno stopnia uszkodzenia wątroby, jak i zaawansowania chorób współistniejących. Dzięki coraz [...]

Rokowanie

Ryzyko progresji choroby wyrażonej postępem włóknienia o 1 stopień w skali Metavir szacowane jest średnio na 14 lat dla chorych z NAFL i 7 lat [...]

Różnicowanie

Wśród chorób i stanów przebiegających ze stłuszczeniem wątroby (stłuszczenie wtórne) wymienia się przede wszystkim: alkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (AFLD – alcoholic fatty [...]

Terapia

Ze względu na to, że podłoże NASH/ NAFL stanowi czynnik ryzyka dla rozwoju chorób sercowo-naczyniowych oraz cukrzycy typu 2, postępowanie terapeutyczne [...]

Podsumowanie

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby stanowi rosnący problem cywilizacyjny, który winien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej każdej hepatopatii. Stwierdzenie nadmiernej kumulacji lipidów w tkance [...]