Przypadek kliniczny

Zatorowość płucna u ciężarnej Dylematy diagnostyczne i terapeutyczne

lek. Anna Szyszkowska

prof. dr hab. n. med. Bożena Sobkowicz

Klinika Kardiologii z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Bożena Sobkowicz, Klinika Kardiologii z OINK, Uniwersytecki Szpital Kliniczny, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok, e-mail: bozena.sobkowicz@umb.edu.pl, tel. 85 831 86 56

  • Ciąża, a szczególnie rozwiązanie cięciem cesarskim oraz okres połogu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej
  • W diagnostyce bardzo ważną rolę odgrywa oznaczenie stężenia dimeru D oraz ultrasonografia kompresyjna żył kończyn dolnych

  • Podstawę terapii ciężarnych z zatorowością płucną stanowią heparyny (szczególnie drobnocząsteczkowe), w stosowaniu innych leków należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ich przenikanie przez łożysko


Pacjentka, 28 lat, w 11 tygodniu drugiej ciąży została przyjęta do szpitala z powodu narastającej od 6 dni duszności wysiłkowej i kołatania serca. W wywiadzie zanotowano choroby współistniejące – niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto (lewotyroksyna 75 µg/24 h) i niedokrwistość z niedoboru żelaza (doustna suplementacja żelaza). Ponadto w wywiadzie ginekologicznym odnotowano: pierwsza ciąża powikłana krwawieniem (11 t.c.), małowodziem, zakończona cięciem cesarskim w 37 tygodniu z powodu miednicowego położenia płodu. Przy przyjęciu pacjentka w stanie ogólnym średnim, z dusznością podczas rozmowy.

W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu stwierdzono:

  • poza tachykardią bez odchyleń od stanu prawidłowego
  • ciśnienie tętnicze 111/88 mmHg
  • czynność serca miarowa 110/min
  • wysycenie hemoglobiny tlenem przy stosowaniu tlenoterapii przez wąsy tlenowe 98%.


Wyniki badań dodatkowych przy przyjęciu były następujące:

  • EKG: rytm zatokowy miarowy 94/min, oś pośrednia, ujemne załamki T w odprowadzeniach znad ściany przedniej i dolnej (ryc. 1).
  • nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: stężenie dimeru D 6,99 µg/ml (N: 0-0,5 µg/ml), NT-proBNP 1117 pg/ml (N: 0,0-125,0 pg/ml), wysokoczułej troponiny I 44,0 ng/l (N: 0-15,60 ng/l), hemoglobiny 9,8 g/dl (N: 12,0-16,0 g/dl)
  • badanie echokardiograficzne przezklatkowe: lewa komora (LK) o prawidłowej globalnej funkcji, frakcja wyrzutowa (EF – ejection fraction) 60%. Prawa komora (PK) powiększona, w projekcji 4-jamowej 4,3 cm, hipokineza segmentu przypodstawnego i środkowego wolnej ściany prawej komory, hiperkineza segmentu koniuszkowego (objaw McConnella), wskaźnik PK/LK >1, szacowane skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej (38 mmHg)
  • badanie przesiewowe w kierunku zespołu antyfosfolipidowego (przeciwciała przeciwko fosfolipidom w klasie IgM i IgG) ujemne
  • USG położnicze: macica dwurożna, ciąża żywa w prawym rogu macicy.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Omówienie

Ciąża, choć jest stanem fizjologicznym, niesie ze sobą istotne ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Stanowi powikłanie około 0,05-0,2% ciąż. U ciężarnej [...]

Podsumowanie

Zatorowość płucna w ciąży stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności ciężarnych, szczególnie zator wodami płodowymi5. Ryzyko skrzeplinowej ZP wzrasta z czasem trwania ciąży, największe [...]