Diagnostyka laboratoryjna

Rola wybranych badań laboratoryjnych w diagnostyce ostrego uszkodzenia nerek

lek. Urszula Szewczak
dr n. med. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

I Oddział Kliniczny Wewnętrzny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Marcin Wełnicki, I Oddział Kliniczny Wewnętrzny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, ul. Bursztynowa 2, 04-749 Warszawa, e-mail: welnicki.marcin@gmail.com

  • W ostrym uszkodzeniu nerek (AKI) podstawowymi badaniami są: stężenie kreatyniny, wartość szacunkowego przesączania kłębuszkowego, ocena diurezy i analiza moczu
  • Rozpoznawanie AKI może być utrudnione ze względu na m.in. leki zakłócające wydzielanie kanalikowe kreatyniny, zmniejszoną produkcję kreatyniny, otyłość czy postępującą przewlekłą chorobę nerek
  • Trwają badania nad nowymi biomarkerami AKI, takimi jak NGAL czy KIMI1

Zgodnie z obowiązującą nowoczesną nomenklaturą termin „ostre uszkodzenie nerek” (AKI – acute kidney injury) zastąpił dawne określenie „ostra niewydolność nerek”. Ostre uszkodzenie nerek jest to stan, w którym dochodzi do gwałtownego pogorszenia czynności tego narządu, z towarzyszącą retencją produktów przemiany azotowej i kreatyniny. Według różnych analiz AKI występuje u 3-7% chorych hospitalizowanych1. Wiąże się ze zwiększeniem umieralności pacjentów już przy niewielkim wzroście stężenia kreatyniny w surowicy, niezależnie od wyjściowych obciążeń pacjenta czy mechanizmu uszkodzenia nerek2,3.

Szybkie rozpoznanie i odpowiednia diagnostyka różnicowa przyczyn AKI są kluczowe w podjęciu właściwego postępowania terapeutycznego, dają bowiem szansę na odwrócenie powstałego uszkodzenia. W tym świetle interesujące są badania nad nowymi biomarkerami, które mogłyby umożliwić wczesne wykrycie uszkodzenia nerek. Celem niniejszego opracowania jest przegląd badań dotyczących możliwości diagnostyki różnicowej ostrego uszkodzenia nerek.

Definicje

Przez lata nie było powszechnie przyjętej, jednolitej definicji ostrego uszkodzenia nerek, co utrudniało postęp w zrozumieniu istoty tej choroby. W 2004 r. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) zaproponowała powszechne stosowanie klasyfikacji Risk, Injury, Failure, Loss of function and End-stage Kidney Disease (RIFLE). Obejmuje ona trzy stopnie ciężkości ostrego uszkodzenia nerek, wyróżnione na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny i skąpomoczu. Klasyfikacja ta zawierała także dwie klasy rokownicze – utrata funkcji i schyłkowa niewydolność4. Kryteria RIFLE mają dwa główne ograniczenia. Przede wszystkim nie określono czasu, w którym powinno dojść do zmiany stężenia kreatyniny, aby rozpoznać AKI. Minimalna zmiana stężenia kreatyniny w surowicy wymagana do rozpoznania AKI jest również przez ekspertów uważana za zbyt dużą. Ze względu na te ograniczenia grupa Acute Kidney Injury Network (AKIN) w 2007 r. wprowadziła zmodyfikowane, uproszczone kryteria. Następnie w 2012 r. kryteria RIFLE i AKIN ujednolicono, tworząc Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)5. Według KDIGO, aby można było rozpoznać ostre uszkodzenie nerek, powinno być spełnione jedno z następujących kryteriów:

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Ograniczenia stosowania kryteriów opartych na stężeniu kreatyniny w AKI

Stężenie kreatyniny w surowicy jest podstawowym i najważniejszym dostępnym dla lekarzy wskaźnikiem w diagnostyce upośledzenia czynności nerek, jednak ma swoje ograniczenia. W przypadku niektórych pacjentów [...]

Ograniczenia kryteriów opartych na pomiarze diurezy dla AKI

Diureza stanowi ważny kliniczny marker, ale podobnie jak kreatynina nie jest specyficzna tylko dla uszkodzenia nerek. W rzeczywistości wydalanie moczu może utrzymywać [...]

Różnicowanie ostrego uszkodzenia nerek i przewlekłej choroby nerek

Istotnym problemem diagnostycznym jest różnicowanie, czy mamy do czynienia z ostrym uszkodzeniem nerek, czy z dotychczas niezdiagnozowaną u pacjenta przewlekłą chorobą nerek. Rozróżnienie pomiędzy [...]

Różnicowanie etiologii uszkodzenia nerek

Kryteria KDIGO definiujące AKI nie pozwalają na różnicowanie postaci zależnej od miejsca uszkodzenia. AKI może mieć jednak wiele etiologii. U pacjentów w stanie [...]

Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu jest prostym narzędziem diagnostycznym dostarczającym istotnych informacji. Powinno się je wykonać u każdego chorego, gdy tylko podejrzewa się AKI, [...]

Badanie osadu moczu

Badanie mikroskopowe świeżo zebranej próbki moczu (bez cewnika) może dostarczyć bardzo cennych informacji diagnostycznych. Obecność wałeczków erytrocytarnych lub erytrocytów dysmorficznych sugeruje [...]

Badanie biochemiczne moczu

Nie wykazano, aby pomiar elektrolitów w moczu i frakcyjnego wydalania sodu (FENa), mocznika lub kwasu moczowego miał wyraźne korelacje z wynikami klinicznymi i histopatologicznymi16-17. W sytuacjach [...]

Profil autoimmunologiczny

W zależności od kontekstu klinicznego, objawów klinicznych i wyników badania ogólnego moczu u pacjentów może być konieczne wykonanie specyficznych testów immunologicznych, w tym oznaczenie przeciwciał [...]

Nowe biomarkery ostrego uszkodzenia nerek

W pewnych okolicznościach może być konieczne użycie dodatkowych narzędzi do diagnozowania AKI, zwłaszcza gdy wartości kreatyniny i moczu zmieniają się powoli, są mylące [...]

Podsumowanie

Ostre uszkodzenie nerek jest niestety często występującym problemem, niezależnie od oddziału, na którym hospitalizowany jest pacjent, oraz przyczyny, z powodu której w ogóle [...]