Pulmonologia
Pułapki w diagnozie i terapii astmy
Dysfunkcja strun głosowych
prof. dr hab. n. med. Jerzy Liebhart
- Dysfunkcja strun głosowych (VCD) jest często błędnie rozpoznawana jako astma
- W każdym przypadku astmy opornej na leczenie należy rozważyć rozpoznanie VCD
- Istotne jest leczenie chorób współistniejących, które mogą indukować nadreaktywność zamykania szpary głośni
Dysfunkcja strun głosowych (VCD – vocal cord dysfunction), znana również jako paradoksalny ruch fałdów głosowych (PVFM – paradoxical vocal fold movement) lub indukowalna obturacja krtani (ILO – inducible laryngeal obstruction), zajmuje czołowe miejsce na liście schorzeń mogących imitować astmę (zwłaszcza u chorych w wieku >40 lat)1. W badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2006 r. wśród 668 lekarzy konsultantów, członków British Thoracic Society, VCD została uznana za bardzo poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny2. Słuszność tej opinii w pełni potwierdziły późniejsze doniesienia, w których wykazano występowanie dysfunkcji strun głosowych aż w 32-50% przypadków zaklasyfikowanych i leczonych jako ciężka, trudna astma3,4.
Pierwszy opis przerywanej obturacji krtani skojarzonej z dusznością i głośnym oddychaniem pochodzi już z 1842 r.5. Jednocześnie dysfunkcja strun głosowych, w przeciwieństwie do wielu innych schorzeń, dopiero w 2017 r. doczekała się opracowania odnośnych wytycznych dotyczących diagnostyki i terapii6. Stąd w piśmiennictwie funkcjonuje wiele jej definicji. Z tematem niniejszego artykułu najlepiej koresponduje ta zaproponowana przez Christophera i wsp.: „Dysfunkcja strun głosowych (VCD) jest zaburzeniem spowodowanym przez nieintencjonalne, paradoksalne przywiedzenie strun głosowych, które może indukować ostre silne ataki duszności niereagujące na konwencjonalne leczenie astmy”7. Natomiast definicja rekomendowana przez ekspertów European Respiratory Society (ERS) oraz European Laryngological Society (ELS) brzmi następująco: „Indukowalną obturację krtani (ILO) opisuje się jako niewłaściwe, przejściowe i odwracalne zwężenie krtani, występujące w odpowiedzi na zewnętrzne czynniki wyzwalające”6. Ten opis, mimo że jest certyfikowany na najwyższym szczeblu, może generować wątpliwości interpretacyjne. Można się bowiem zastanawiać, czy np. refluks żołądkowo-przełykowy lub stany lękowe to czynniki zewnętrzne, czy wewnętrzne.
Patofizjologia
Krtań (w tym zwłaszcza struny/fałdy głosowe) pełni 3 podstawowe funkcje:
- głosową
- oddechową – w fazie oddechowej szpara głośni jest w trakcie wdechu w pełni rozwarta, w trakcie wydechu zwęża się do <30%, uczestnicząc w wytworzeniu dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego
- obronną – w czasie połykania nagłośnia zamyka wejście do krtani, a odruch zamknięcia szpary głośni pod wpływem czynników drażniących chroni dolne drogi oddechowe przed przedostaniem się do nich szkodliwych pyłów lub gazów.
