Ostre zespoły wieńcowe u pacjentów z SARS-CoV-2
W początkowej fazie epidemii w mieście Wuhan doszło do zakażenia dużej liczby osób spośród personelu medycznego. Zakażonych zostało 1716 pracowników systemu ochrony zdrowia, z czego 63% zakaziło się w Wuhan. Z grupy zakażonych 14,5% osób było w stanie ciężkim lub krytycznym, 5 zmarło41,42.
W związku z powyższymi danymi i dużym ryzykiem zakażeń krzyżowych na oddziałach szpitalnych niebędących oddziałami zakaźnymi chińscy lekarze wprowadzili szereg zasad postępowania w czasie epidemii, które następnie opublikowali m.in. na łamach „European Heart Journal”. Celem wdrożonych procedur było wczesne wykrywanie zakażenia SARS-CoV-2, szybkie kierowanie tych pacjentów na oddziały zakaźne, odpowiednie postępowanie z osobami niezakażonymi, a także ochrona chorych i personelu medycznego41-44. Również polscy kardiolodzy z Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK odnieśli się do omawianego problemu i podkreślili, że w czasie epidemii należy zaprzestać wykonywania planowych przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI – percutaneous coronary interventions) i dołożyć starań, aby identyfikacja pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 nie wydłużała istotnie czasu do rewaskularyzacji u pacjentów z zawałami serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction), wstrząsem kardiogennym oraz zawałami serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-segment elevation myocardial infarction) wysokiego ryzyka. Ponadto terapia pacjentów z ACS z potwierdzonym COVID-19 powinna następować w jednoimiennych szpitalach zakaźnych45,46.
Tabela 1. Strategia zapobiegania zakażeniom SARS-CoV-2 na oddziałach kardiologii niebędących oddziałami zakaźnymi41,42
Wybrane elementy postępowania przyjęte na oddziałach niezakaźnych – Department of Cardiology, Zhongnan Hospital of Wuhan University oraz Cardiology Department Group, Peking Union Medical College Hospital41,42 – przedstawiono w tabeli 1.
Warto podkreślić, że mimo iż PCI są najskuteczniejszą opcją terapeutyczną u pacjentów z zawałami serca, szczególnie STEMI, wprowadzono alternatywny sposób postępowania, który skutkował częstym stosowaniem fibrynolizy. Wynikało to z braków sprzętowych: niedostatecznej liczby środków ochrony osobistej, ograniczeń w dostępie do sal zabiegowych z systemem wentylacyjnym z ujemnym ciśnieniem oraz większej trudności wykonywania interwencji w sprzęcie ochronnym 3 poziomu. Jeżeli pacjent ze STEMI mógł odnieść korzyść terapeutyczną zarówno z PCI, jak i z fibrynolizy, to wybierano drugą opcję terapeutyczną. W wytycznych ESC dotyczących leczenia STEMI podkreślono, że największe korzyści z zastosowania fibrynolizy obserwuje się u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka, w tym w podeszłym wieku, i gdy leczenie takie jest przeprowadzane szybko, do 2 godzin od początku objawów. Jeśli konieczne było pierwotne wykonanie PCI, to zwracano uwagę na fakt, że cały zespół uczestniczący w procedurze musiał używać środków ochrony osobistej poziomu 3, a pracownia hemodynamiki była dokładnie dezynfekowana po każdym zabiegu. U pacjentów z NSTEMI przy wyżej wspomnianych brakach sprzętowych na początku wybierano leczenie zachowawcze, a pierwotną PCI wykonywano w grupie pacjentów wysokiego ryzyka (utrzymujące się objawy niedokrwienne, niestabilność hemodynamiczna i groźne dla życia arytmie). Należy podkreślić, że PCI były wykonywane, ale były to zabiegi elektywne, przeprowadzane najczęściej w drugim etapie, po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta i w ośrodkach z odpowiednim zapleczem sprzętowo-lokalowym41-43,47.
Autorzy zaleceń podkreślają, że ich postępowanie nie jest oparte na badaniach przeprowadzonych na zasadach medycyny opartej na faktach (EBM – evidence based medicine), ale na ustalonym konsensusie. Wypracowany system pracy okazał się skuteczny – w Zhongnan Hospital of Wuhan University w dniach 1-31 stycznia 2020 r. spośród 417 hospitalizowanych pacjentów i 116 osób z personelu zakażeniu uległo tylko 4 chorych oraz 1 pielęgniarka41-42.
Podsumowanie
Leczenie pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 jest ogromnym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia krajów całego świata. Praca z pacjentami z COVID-19 wymaga wprowadzenia nowych zasad funkcjonowania oddziałów szpitalnych i ambulatoriów. Najczęściej ciężki lub śmiertelny przebieg omawianej infekcji występuje u ludzi starszych, z chorobami współistniejącymi, w tym kardiologicznymi. Ważny z punktu widzenia lekarza praktyka jest fakt, że aktualnie nie ma naukowych podstaw do odstawiania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym preparatów ACEI lub ARB oraz zamiany tych leków na inne substancje. U pacjentów stosujących terapię preparatami wydłużającymi odstęp QT należy monitorować ten wskaźnik, aby wychwycić osoby z ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia arytmii. W literaturze pojawia się propozycja, aby u pacjentów ze STEMI, których nie można szybko przetransportować do placówek mających odpowiednie środki ochrony osobistej, w pierwszej kolejności wykonać leczenie fibrynolityczne zamiast pierwotnej PCI. Przezskórna interwencja wieńcowa może być wykonana dopiero w drugiej kolejności, jako zabieg elektywny, w ośrodkach z odpowiednim zapleczem sprzętowo-lokalowym.