lek. Justyna Żółtko-Szydłowska

prof. dr hab. n. med. Jacek Borawski

prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik

Krwiomocz, obok białkomoczu, jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości wykrywanych w badaniu ogólnym moczu. Może być widoczny gołym okiem (mówimy wówczas o krwiomoczu makroskopowym, makrohematurii) lub też wykrywalny tylko pod mikroskopem (krwiomocz mikroskopowy, krwinkomocz, erytrocyturia, mikrohematuria). Krwiomocz ma wiele przyczyn i zwykle wymaga diagnostyki urologicznej i/lub nefrologicznej. Powodem tej nieprawidłowości mogą być m.in.: choroby nerek, dróg moczowych, układu płciowego, zaburzenia ogólnoustrojowe, stosowane leki, gorączka i wysiłek fizyczny. W artykule przedstawiamy przegląd przyczyn krwiomoczu oraz aktualne zalecenia postępowania i diagnostyki różnicowej.

Definicja, częstość występowania

Krwiomocz jest terminem wywodzącym się z greckich słów „haima” (krew) oraz „ouron” (mocz) i oznacza występowanie krwi w moczu¹. Krwiomocz mikroskopowy jest definiowany jako obecność więcej niż 3 krwinek czerwonych w polu widzenia w badaniu mikroskopowym osadu moczu (przy powiększeniu 400 razy). Częstość jego występowania waha się od 1% do 20% w zależności od badanej populacji. Zależnie od czasu trwania można mówić o krwiomoczu stałym lub okresowym. Uwzględniając inne towarzyszące nieprawidłowości, określamy go krwiomoczem objawowym lub bezobjawowym oraz izolowanym lub też z towarzyszącym białkomoczem i/lub z innymi zaburzeniami układu moczowego.

Etiologia

Tabela 1. Etiologia krwiomoczu

Co istotne klinicznie, przyczyny krwiomoczu różnią się w zależności od wieku, przy czym najczęstszą z nich jest kamica moczowa i zakażenia układu moczowego, a u osób >50 r.ż. – nowotwór nerki/dróg moczowych lub łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH – benign prostatic hyperplasia) (tab. 1)^1-3,6,7.

Krwiomocz może być objawem zarówno schorzeń łagodnych, jak i poważnych chorób zagrażających życiu. Prawdopodobieństwo stwierdzenia choroby nowotworowej jest większe u pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka, do których należą^1-4:

• wiek >35 lat
• płeć męska
• ekspozycja na dym tytoniowy obecnie lub w przeszłości
• narażenie zawodowe na chemikalia lub barwniki (benzeny lub aminy aromatyczne), w takich zawodach, jak: drukarze, malarze, pracownicy zakładów chemicznych, mechanicy samochodowi
• ekspozycja na czynniki o uznanym działaniu kancerogennym (np. cyklofosfamid, kwas arystolochowy)
• przebyta radioterapia w obrębie miednicy
• przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)
• występowanie objawów dyzurycznych (większa częstość mikcji, bolesne oddawanie moczu)
• przebyta choroba urologiczna
• przewlekła obecność ciała obcego w drogach moczowych (cewnik dopęcherzowy, moczowodowy)
• nawracające/przewlekłe zakażenia układu moczowego (ZUM).

W około 10% przypadków przyczyną krwiomoczu makroskopowego jest nowotwór układu moczowego, a prawdopodobieństwo tej choroby u pacjentów z krwiomoczem tylko mikroskopowym wynosi <5%. Obecnie w żadnych wytycznych nie ma zalecenia prowadzenia rutynowych badań przesiewowych w kierunku krwiomoczu w populacji ogólnej².

Tabela 2. Typowe przyczyny krwiomoczu kłębuszkowego i pozakłębuszkowego

Źródłem krwinek czerwonych w moczu może być dowolne miejsce między kłębuszkiem nerkowym a ujściem zewnętrznym cewki moczowej. Przyczyny krwiomoczu można ogólnie pogrupować w zależności od miejsca pochodzenia na kłębuszkowe lub pozakłębuszkowe. Przyczyny kłębuszkowe są następstwem wrodzonych nieprawidłowości błony podstawnej lub kłębuszkowych zapaleń nerek (wtórnych bądź pierwotnych), z których najczęstsza jest nefropatia IgA. Krwiomocz o etiologii pozakłębuszkowej powodują zwykle nowotwory układu moczowo-płciowego, kamica moczowa, BPH oraz ZUM (tab. 2). Najprościej rzecz ujmując, urolodzy zajmują się stanami patologicznymi widocznymi w badaniach obrazowych i/lub w trakcie badania endoskopowego, podczas gdy krwiomocz kłębuszkowy jest domeną nefrologów^1-6.

Diagnostyka

Wywiad i badanie przedmiotowe

Podstawą oceny pacjentów z krwiomoczem jest dokładnie zebrany wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe. Często dane te pozwalają ustalić wstępne rozpoznanie i ukierunkować dalszą diagnostykę^1-8: