Kardiologia

Co internista powinien wiedzieć o infekcyjnym zapaleniu wsierdzia?

lek. Paweł Binko
dr hab. n. med. Tomasz Zapolski
lek. Marta Karaś-Głodek
prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiński

Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Tomasz Zapolski

Katedra i Klinika Kardiologii,

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin

tel. 48 81 724 42 55, faks 48 81 724 41 51

  • Niespecyficzny obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), które może imitować schorzenia innych układów
  • Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia IZW na podstawie zmodyfikowanych przez European Society of Cardiology (ESC) w 2015 roku kryteriów Duke’a opartych na badaniach obrazowych, mikrobiologicznych i serologicznych
  • Zalecenia ESC dotyczące profilaktyki IZW


Infekcyjne zapalenie wsierdzia należy do rzadkich chorób układu sercowo-naczyniowego. Częstość jego występowania ocenia się na 3-10 pacjentów/100 000 osób/rok1-4. W populacji polskiej liczbę zachorowań szacuje się na około 3000 pacjentów/rok. Infekcyjne zapalenie wsierdzia ze względu na swój różny przebieg, dość często imitujący inne choroby, należy do jednych z najtrudniej rozpoznawalnych schorzeń. Jednocześnie nieleczone IZW, które de facto możemy uznać za sepsę, niemal zawsze prowadzi do zgonu5.

Co to jest IZW i w jaki sposób dochodzi do jego rozwoju?

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest to choroba, w której dochodzi do rozwoju zakażenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego. Zakażenie może się lokalizować w obrębie wsierdzia serca (najczęściej dotyczy zastawek, ale również przedsionków i komór), śródbłonka naczyniowego dużych naczyń klatki piersiowej (zwężona cieśń aorty, przetoki tętniczo-żylne, drożny przewód tętniczy itp.) oraz ciał obcych znajdujących się w układzie sercowo-naczyniowym (sztuczne zastawki serca, elektrody stymulatora, protezy naczyniowe, wkłucia dożylne itp.)5.

Prawidłowy śródbłonek wsierdzia i naczyń jest odporny na kolonizację i zakażenie ze strony krążących patogenów. W związku z tym czynnikiem niezbędnym do rozwoju IZW jest uszkodzenie śródbłonka lub jego stan zapalny. W pierwszym przypadku w wyniku urazów mechanicznych będących konsekwencją m.in. obecności ciał obcych (np. elektrody, cewniki naczyniowe), turbulentnego przepływu krwi, mikrourazów, zmian zwyrodnieniowych u osób starszych czy zapalenia reumatycznego dochodzi do odsłonięcia białek macierzy zewnątrzkomórkowej, produkcji czynnika tkankowego, a następnie przylegania fibryny i płytek krwi. Cały powyższy proces nazywamy niebakteryjnym zakrzepowym zapaleniem wsierdzia (NBTE – non-bacterial thrombotic endocarditis), a wytworzona w ten sposób mikroskrzeplina jest doskonałym miejscem do kolonizacji bakteryjnej i rozwoju zakażenia (ryc. 1).  W podobny sposób dochodzi do rozwoju zakażenia w obrębie ciał obcych znajdujących się w układzie sercowo-naczyniowym. Na skutek uszkodzenia elektrody może nastąpić podosłonkowa kolonizacja drobnoustrojów. Natomiast niedostateczna antykoagulacja po implantacji sztucznej zastawki sprzyja rozwojowi skrzepliny, która następnie może ulec zakażeniu6. W przypadku zapalenia endo­thelium bez jego mechanicznego uszkodzenia dochodzi do ekspresji integryn z rodziny β1 na powierzchni komórek śródbłonka, które wiążą krążące we krwi cząsteczki fibronektyny. Tak powstałe złogi stanowią idealne miejsce kolonizacji dla Staphylococcus aureus, który na swojej powierzchni ma białka wiążące fibronektynę. Po związaniu Staphylococcus aureus aktywnie wnika do komórek śródbłonka, dzięki czemu może chronić się przed mechanizmami obronnymi gospodarza7. Podobny mechanizm działania sugeruje się również w przypadku pozostałych bakterii z rodzaju Staphylococcus, a także niektórych bakterii z rodzaju Streptococcus oraz Enterococcus8-12.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Co to jest IZW i w jaki sposób dochodzi do jego rozwoju?

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest to choroba, w której dochodzi do rozwoju zakażenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego. Zakażenie może się lokalizować w obrębie wsierdzia serca [...]

Czynniki ryzyka IZW, czyli którzy pacjenci wymagają wzmożonej czujności

Mimo że IZW należy do rzadkich schorzeń, możemy wyróżnić populacje pacjentów szczególnie narażonych na jego wystąpienie. Częstość występowania IZW wzrasta wraz [...]

Objawy

Rozpoznanie IZW ze względu na mnogość objawów klinicznych, różnoraki przebieg kliniczny uwarunkowany rodzajem drobnoustroju wywołującego zapalenie, czynników ryzyka zależnych od pacjenta [...]

Diagnostyka w przypadku podejrzenia IZW

Kluczową rolę w procesie rozpoznania IZW odgrywają badania obrazowe, szczególnie echokardiografia (ryc. 2-5). U każdego pacjenta [...]

Rozpoznanie IZW

Według najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2015 r. prawdopodobieństwo wystąpienia IZW możemy ocenić na podstawie zmodyfikowanych kryteriów Duke’a. Opierają [...]

Leczenie IZW

W każdym przypadku podejrzenia IZW pacjenta należy skierować do szpitala, gdzie przeprowadzona zostanie pełna diagnostyka oraz wdrożone odpowiednie leczenie. Pacjentów z powikłaniami (np. [...]

Rokowanie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą, która wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań, ze zgonem włącznie. Ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego ocenia się na 15-30%. [...]

Profilaktyka

Znając potencjalne źródła bakteriemii prowadzącej do IZW, możemy stosować ogólne oraz specyficzne działania profilaktyczne. Do niespecyficznych działań z zakresu profilaktyki, które mogą [...]

Podsumowanie

Infekcyjne zapalenie wsierdzia należy do poważnych schorzeń układu sercowo-naczyniowego, których przebieg wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu oraz poważnych powikłań mimo prowadzonego [...]

Do góry