Wpływ testosteronu na czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy jest mniej poznany, ale zważywszy na powszechność występowania niedoboru tego hormonu i chorób układu krążenia u mężczyzn, niewątpliwie istnieje. W większości badań przekrojowych wykazano, że im niższe stężenie testosteronu, tym wyższe ryzyko miażdżycy oraz nasilenie zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Potencjalne mechanizmy wpływu testosteronu na ryzyko chorób układu krążenia przedstawiono w tabeli 3.
Wyniki badań ostatnich lat wskazują, że terapia zastępcza testosteronem nie wpływa istotnie na ryzyko chorób układu krążenia, ale w wielu przypadkach ma działanie dobroczynne. Nie jest co prawda zalecana jako prewencja pierwotna lub wtórna u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie chorobą niedokrwienną serca, ale poprzez korzystne działania metaboliczne może pośrednio modyfikować ryzyko chorób serca. Co więcej, badania polskich autorów były pierwszymi, w których wykazano, że niedobór testosteronu istotnie zmniejsza przeżywalność u pacjentów z niewydolnością krążenia. Poza niestabilną chorobą wieńcową, istotnymi zaburzeniami rytmu serca oraz niewydolnością serca w III-IV klasie według New York Heart Association (NYHA) nie ma kardiologicznych przeciwwskazań do terapii testosteronem.
Testosteron a ogólna śmiertelność
Wykazano, że u mężczyzn po 40 r.ż. z niskimi stężeniami testosteronu (<2,5 ng/ml) ryzyko zgonu wzrasta aż o 68%. Natomiast prospektywna, ponad 20-letnia obserwacja 794 pacjentów w badaniu Rancho Bernardo Study potwierdziła, że ryzyko zgonu wśród mężczyzn ze stężeniami testosteronu w najniższym kwartylu było o 44% wyższe w porównaniu z najwyższym kwartylem, a do zgonu dochodziło głównie na skutek chorób układu krążenia. Te korelacje pozostały istotne po uwzględnieniu w analizie wpływu: wieku, masy ciała, nałogów i trybu życia. Jak już wspomniano, wykazano również, że terapia testosteronem istotnie zmniejsza ogólną śmiertelność oraz wywołaną chorobami układu krążenia.
Testosteron a choroby metaboliczne/miażdżyca – praktyczne wnioski
Obecnie wiele danych wskazuje, że mężczyźni z niedoborem testosteronu są obciążeni istotnie wyższym ryzykiem zespołu metabolicznego (zaburzeń gospodarki lipidowej, węglowodanowej, nadciśnienia i otyłości, a także stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2). Obserwuje się u nich również wyższe ryzyko i zaawansowanie zmian miażdżycowych, częstsze występowanie choroby niedokrwiennej serca i wyższą śmiertelność ogólną oraz wywołaną chorobami układu krążenia. Ponadto leczenie zastępcze testosteronem nie tylko nie zwiększa ryzyka chorób serca, lecz także może wywierać działanie ochronne. Nie zmienia to faktu, że nadal konieczne są duże badania prospektywne oceniające obiektywnie ten wpływ.
Wobec powyższych spostrzeżeń oczywista wydaje się teza, że nie należy roli testosteronu i jego niedoboru sprowadzać tylko do sfery seksualnej. Znając rolę testosteronu w patogenezie chorób metabolicznych i układu krążenia, należy dążyć do rozpoznawania niedoboru tego hormonu u mężczyzn z chorobami internistycznymi, a u pacjentów z już wykrytym niedoborem trzeba rozszerzyć diagnostykę w kierunku chorób sercowo-naczyniowych i zaburzeń metabolicznych.
Zalecenia ACP – dlaczego tak zachowawcze?
Wydaje się, że przyczyny ograniczenia wskazań ACP do terapii zastępczej testosteronem u mężczyzn z jego niedoborem związanym z wiekiem i zaburzeniami seksualnymi są złożone:
- Zalecenia ACP są skierowane do ogółu lekarzy internistów i lekarzy rodzinnych, a nie do specjalistów endokrynologii, diabetologii czy urologii – dlatego muszą być bezpieczne dla większości pacjentów i możliwe do realizacji w praktykach lekarzy rodzinnych. Konsekwencją takiego założenia jest często niepodjęcie leczenia u pacjentów z chorobami współistniejącymi wymagającymi szerszej diagnostyki i większego doświadczenia lekarza.
- W USA leczenie zastępcze jest masowo stosowane przez mężczyzn, znaczna część z nich nie ma wskazań do terapii, która często odbywa się bez odpowiedniej kontroli, a jej celem jest działanie anaboliczne na tkankę mięśniową lub tzw. anti-aging. Zachowawcze zalecenia ACP mają pomóc w ograniczeniu stosowania terapii zastępczej testosteronem w USA.
Uwaga: eksperci ACP zalecają stosowanie preparatów do iniekcji domięśniowych jako tańszych od preparatów przezskórnych. W zaleceniach europejskich za złoty standard leczenia uważa się żele z testosteronem. Obie formy mają podobną skuteczność, ale żele mają korzystniejszy profil farmakokinetyczny, powodują mniej działań niepożądanych i są łatwiejsze w stosowaniu. W Europie różnice w cenie preparatów w obu formach nie są tak duże jak w USA.
Aktualne zalecenia EAU
Należy zaznaczyć, że zalecenia EAU (podobnie jak Endocrine Society w USA) dotyczą wszystkich pacjentów z hipogonadyzmem niezależnie od przyczyny, czyli nie opracowano osobnych rekomendacji dla mężczyzn w starszym wieku z niedoborem testosteronu.
Poniżej przedstawiono najważniejsze punkty tych zaleceń:
1. Definicja hipogonadyzmu – zespół kliniczny spowodowany niedoborem testosteronu, który może wpływać niekorzystnie na działanie wielu układów oraz jakość życia. Rozpoznanie ustalamy tylko w przypadku współwystępowania objawów klinicznych hipogonadyzmu oraz niskich stężeń testosteronu
2. Hipogonadyzm może być skutkiem choroby jąder (pierwotny), podwzgórza lub przysadki (wtórny) albo mieć przyczynę mieszaną (ten typ występuje najczęściej u mężczyzn w starszym wieku i określany jest hipogonadyzmem późnym (late-onset hypogonadism) lub hipogonadyzmem związanym z wiekiem
3. Należy dążyć do poznania przyczyny hipogonadyzmu (np. oznaczyć stężenie hormonu luteinizującego [LH – luteinizing hormone] i hormonu folikulotropowego [FSH – follicle stimulating hormone) – możliwość rozpoznania np. zaburzeń płodności
4. Za najbardziej charakterystyczne dla niedoboru testosteronu uważa się następujące objawy:
- mniejsza częstotliwość myślenia o seksie
- niewystępowanie porannych wzwodów
- zaburzenia wzwodu
5. Innymi objawami niedoboru testosteronu są:
- zmniejszona objętość jąder
- zaburzenia płodności
- zmniejszenie owłosienia ciała i twarzy
- ginekomastia
- zmniejszenie masy i siły mięśni
- otyłość brzuszna
- zespół metaboliczny
- oporność insulinowa i cukrzyca typu 2
- obniżona masa tkanki kostnej/osteoporoza
- niewielka niedokrwistość
- uderzenia gorąca
- obniżenie nastroju, zmęczenie, gniew
- zaburzenia snu i depresja