Leczenie operacyjne

Endometriozę jako rozpoznanie ogólne można podzielić na trzy osobne podjednostki o odrębnym przebiegu klinicznym i w konsekwencji wymagające innego postępowania, takie jak:

  • endometrioza otrzewnowa (powierzchowna)
  • torbiele endometrialne jajników
  • endometrioza głęboko naciekająca.

W większości badań w przypadku endometriozy powierzchownej w stopniu I lub II wskazuje się na zwiększone szanse na zajście w ciążę po operacji. W przeglądzie Cochrane autorzy wykazali przewagę laparoskopii operacyjnej nad diagnostyczną w łagodnej i umiarkowanej postaci choroby. Badanie to posłużyło wielu towarzystwom naukowym do wydania rekomendacji, według których dopuszcza się leczenie operacyjne w niepłodności. Z kolei na podstawie najnowszego przeglądu piśmiennictwa oszacowano, że wykonanie laparoskopii operacyjnej nie zwiększa szansy na żywe urodzenie17. Pomijając te niezgodności, jeśli przyjmie się, że leczenie chirurgiczne istotnie zwiększa szanse na ciążę, to w ujęciu klinicznym te potencjalne korzyści są nadal dyskusyjne. Jak podano powyżej, dopiero wykonanie 12-25 takich zabiegów skutkuje uzyskaniem jednej dodatkowej ciąży w stosunku do postępowania wyczekującego. Ujmując te dane inaczej: szansa na urodzenie żywego dziecka po laparoskopii operacyjnej ma się jak 1 do 4 po takim zabiegu w stosunku do około 1 do 5 w przypadku postawy wyczekującej. Przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu zabiegu należy więc uwzględnić te wartości8,18-20.

W przypadku operacyjnego leczenia torbieli endometrialnych brakuje bezpośrednich danych z badań randomizowanych. W dostępnych badaniach obserwacyjnych i retrospektywnych wykazano natomiast, że po sześciomiesięcznej obserwacji można liczyć na około 40% ciąż przy postawie wyczekującej i na nie więcej niż 50% ciąż po leczeniu chirurgicznym19-21.

W praktyce spotykamy jednak pacjentki z podejrzeniem torbieli endometrialnej (lub torbieli endometrialnych) w ultrasonografii, które są często operowane w celu poprawy płodności. Według danych i wytycznych towarzystw naukowych takie postępowanie nie ma uzasadnienia w większości przypadków. W metaanalizie 11 badań nie wykazano istotnych korzyści wynikających z chirurgicznego usunięcia torbieli endometrialnych u kobiet poddawanych zapłodnieniu pozaustrojowemu14,22. Zabiegi takie wiążą się zawsze z ryzykiem zmniejszenia rezerwy jajnikowej i powstawania zrostów, co pogarsza późniejsze wyniki leczenia ART. Somigliana i wsp.23 wykazali ponad 50% spadek odpowiedzi na stymulację gonadotropinami u pacjentek, u których usunięto torbiele endometrialne. Jest to zgodne z inną metaanalizą, której autorzy raportowali 59% zmniejszenie stężeń hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone) 6 miesięcy po usunięciu torbieli endometrialnych24.

Podsumowując, w przypadku występowania torbieli endometrialnych u niepłodnych kobiet należy rozważyć następujące wskazania do leczenia operacyjnego25:

  • wielkość zmiany – torbiele o średnicy 4-5 cm mogą istotnie utrudniać dostęp do pęcherzyków podczas próby aspiracji
  • gwałtowny wzrost zmiany – z jednej strony może wskazywać na możliwość (jednak obiektywnie małą), że obserwowana zmiana nie jest torbielą endometrialną, z drugiej zaś – na szybkie tempo zmniejszania się rezerwy jajnikowej
  • podejrzane cechy w ultrasonografii, takie jak: bogate unaczynienie, komponenta lita, zmiany brodawkowate – szacowane ryzyko zmian złośliwych w endometriozie jest jednak małe i wynosi 0,7-0,9%
  • objawy bólowe związane z obecnością dużego guza
  • możliwość pęknięcia zmiany (np. w trakcie trwania ciąży).

Wydaje się, że u kobiet z rozpoznaną zaawansowaną głęboko naciekającą endometriozą postępowanie chirurgiczne ma jeszcze mniejsze znaczenie w kontekście leczenia niepłodności (ale jak wiadomo, jest często konieczne u pacjentek z nasilonymi dolegliwościami bólowymi). Autorzy przeglądu piśmiennictwa na ten temat szacują, że odsetek uzyskanych ciąż po radykalnych operacjach endometriozy głęboko naciekającej wynosił około 25%20. Nie wykazano też istotnych różnic u kobiet z endometriozą głęboko naciekającą poddawanych laparotomii lub jedynie obserwacji (odpowiednio 34% i 36% ciąż klinicznych po 2 latach)26. Biorąc pod uwagę z jednej strony ograniczoną skuteczność tej interwencji, a z drugiej strony duże ryzyko powikłań okołooperacyjnych, na obecnym etapie metody te powinny być wykorzystywane jedynie w celach badawczych27. Prawidłowe przeprowadzenie tych procedur wymaga ponadto bardzo wysokich kwalifikacji chirurgicznych i dużego doświadczenia. Nie ma dowodów na skuteczność interwencji chirurgicznych u niepłodnych kobiet z towarzyszącą zaawansowaną endometriozą18.

Leczenie operacyjne endometriozy może też mieć na celu zabezpieczenie płodności na przyszłość. Zabieg wykonuje się u pacjentki, która obecnie nie ma planów rozrodczych, z intencją, by zwiększyć jej szanse na zajście w ciążę w przyszłości. Niestety brakuje badań klinicznych, które pozwoliłyby jednoznacznie ocenić, czy takie postępowanie jest efektywne. Wykazano natomiast, że dla urodzenia żywego dziecka w przyszłości wykonanie laparoskopii operacyjnej jest tak samo skuteczne jak zastosowanie analogów GnRH17. Może to pośrednio świadczyć o braku lub niewielkiej skuteczności zabiegów wykonywanych w celu zabezpieczenia płodności. Postępowanie takie nie jest zalecane.

Kolejną wartą rozpatrzenia kwestią jest, czy postępowanie chirurgiczne w endometriozie korzystnie wpływa na wyniki leczenia z zastosowaniem rozrodu wspomaganego medycznie. W przypadku wykonywania IUI dostępne publikacje nie pozwalają jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Istnieją jednak przesłanki, by uznać, że tak istotnie jest. U kobiet, u których usunięto zmiany w łagodnym lub umiarkowanym stopniu endometriozy przed zastosowaniem IUI, uzyskano podobny odsetek ciąż jak u kobiet z niepłodnością niewyjaśnionego pochodzenia, tj. odpowiednio 20% i 20,5%28. Może to – choć nie musi – być związane z usunięciem ognisk endometriozy. W przypadku cykli IVF/ICSI istnieją sprzeczne dane na temat korzyści wynikających z wcześniejszego leczenia chirurgicznego, a w większości badań w ogóle ich nie wykazano25,29. Szczególnie dotyczy to usuwania torbieli endometrialnych, gdyż takie postępowanie może przynieść więcej szkód w postaci obniżenia rezerwy jajnikowej niż pożytku.

Z przyczyn obiektywnych należy jednak wspomnieć doniesienia, według których usunięcie ognisk endometriozy może poprawiać wyniki leczenia z zastosowaniem ART. Niedawno wniosków takich dostarczyło badanie Opøiena i wsp.30, w którym całkowite usunięcie widocznych zmian w endometriozie I/II stopnia wiązało się z istotnie wyższym odsetkiem żywych urodzeń (28%/cykl) niż wykonanie laparoskopii diagnostycznej (21%/cykl). Jednak trzeba w tym miejscu podkreślić, że przeważająca liczba danych nie świadczy o istotnych korzyściach, natomiast wskazuje na koszty finansowe, długi czas zabiegu chirurgicznego i związane z nim ryzyko. W związku z tym przyjęto konsensus o niewykonywaniu operacji przed ART, a ewentualne takie podejście należy traktować jako wyjątek od przyjętych reguł31.

Rozród wspomagany medycznie

Inseminacja domaciczna

Rola IUI w leczeniu kobiet z endometriozą nie została jednoznacznie określona. W większości badań dowiedziono, że IUI połączona ze stymulacją jajeczkowania wykazuje większą skuteczność od postawy wyczekującej. W jednym z nich odnotowano wyższy odsetek ciąż po 4 cyklach IUI ze stymulacją cytrynianem klomifenu wynoszący 9,5% w stosunku do samego monitorowania jajeczkowania (4,5%). Inni badacze porównali leczenie w I/II stadium endometriozy z zastosowaniem IUI w cyklach stymulowanych gonadotropinami w stosunku do postawy wyczekującej i uzyskali odpowiednio 15% i 4,5% ciąż. Większość badań dotyczyła pacjentek z chorobą łagodną, wobec czego gros towarzystw naukowych dopuszcza wykonywanie IUI w takich przypadkach9,10,32. Ze względu na zdecydowanie większą skuteczność preferowane jest wykonywanie inseminacji w cyklach stymulowanych, a nie naturalnych33.

Techniki wspomaganego rozrodu

Zgodnie z danymi z badań klinicznych należy stwierdzić, że zapłodnienie pozaustrojowe jest najskuteczniejszą formą leczenia dla większości pacjentek z endometriozą. Połączenie gamet poza organizmem kobiety eliminuje niekorzystne środowisko, które towarzyszy endometriozie. Wyniki zapłodnienia pozaustrojowego są podobne do wyników uzyskiwanych u par z inną przyczyną niepłodności i – co jest oczywiste – w dużej mierze zależą od wieku pacjentki. Odsetek urodzeń na rozpoczęty cykl szacowany jest na 35-40% dla kobiet poniżej 35 roku życia i 25-30% dla pacjentek w wieku 35-40 lat34.

Rozważając zastosowanie IVF/ICSI w niepłodności związanej z endometriozą, należy odpowiedzieć na pytanie, czy obecność choroby nie zmniejsza wydajności i bezpieczeństwa zapłodnienia pozaustrojowego. W zdecydowanej większości badań nie wykazano istotnego obniżenia skuteczności ART w postaci odsetka żywych urodzeń, aczkolwiek stwierdzono, że choroba ta wpływa negatywnie na niektóre wyniki35,36. Na podstawie analizy bez mała 350 000 cykli świeżych i mrożonych z USA wykazano, że obecność endometriozy była związana z mniejszą liczbą pobranych komórek jajowych w stosunku do kobiet leczonych z powodu niepłodności niezwiązanej z tą chorobą. Co ciekawe, w grupie pacjentek, u których endometrioza była jedyną rozpoznaną przyczyną niepłodności, odsetek żywych urodzeń był taki sam lub nawet wyższy niż u pacjentek z niepłodnością o innej etiologii. Gdy natomiast endometrioza współwystępowała z innymi przyczynami niepłodności (np. czynnik męski, jajowodowy), odsetek żywych urodzeń był niższy w porównaniu z wynikami uzyskanymi u kobiet z niepłodnością o innej etiologii. Endometrioza może zatem pogarszać rokowanie u pacjentek leczonych z zastosowaniem IVF/ICSI, a za główne przyczyny uznawane są: zmniejszona rezerwa jajnikowa, gorsza biologiczna jakość oocytów, zaburzenia implantacji i oporność na progesteron37.

Biorąc pod uwagę dostępne wyniki badań naukowych, w świetle medycyny opartej na faktach można wyróżnić następujące grupy kobiet z endometriozą, dla których leczeniem z wyboru będzie IVF/ICSI:

  • pacjentki z łagodną (I lub II stopień) endometriozą po 35 roku życia lub młodsze kobiety ze stwierdzoną obniżoną rezerwą jajnikową
  • pacjentki z zaawansowaną (III lub IV stopień) endometriozą.
Do góry