Dostęp Otwarty

Diagnostyka obrazowa

Wraz z dynamicznym rozwojem technik neuroradiologicznych powstały nowe możliwości diagnostyki HSE. Metody obrazowe coraz szerzej dostępne oraz stosowane w praktyce klinicznej to zwłaszcza tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR).

Tomografia komputerowa

W pierwszych kilku dniach od wystąpienia objawów klinicznych badanie tomografii komputerowej nie wykazuje zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Po tym okresie u około połowy pacjentów z HSE stwierdza się nieprawidłowości w obrazie TK, które mają charakter słabo odgraniczonych hipodensyjnych obszarów. Odpowiadają one ogniskom zapalnym oraz strefie obrzęku i obejmują zwykle płat skroniowy, rzadziej czołowy. Obszary te szerzą się przyśrodkowo w kierunku wyspy. Czasami stwierdza się zajęcie procesem chorobowym także struktur strony przeciwnej. W 50% przypadków nieprawidłowego obrazu TK stwierdza się efekt masy o różnym nasileniu jako skutek obrzęku towarzyszącego zmianom zapalnym. W późniejszym okresie zakażenia widoczne jest wzmocnienie kontrastowe spowodowane przerwaniem bariery krew-mózg. Przybiera ono formę wzmocnienia opon mózgowo-rdzeniowych (leptomeningeal enhancement) i (lub) wzmocnienia zakrętów mózgu (gyriform enhancement). Rzadziej w badaniu TK widoczne są ogniska krwotoczne (często obserwowane w badaniu mikroskopowym), będące następstwem zmian martwiczych w obrębie ścian naczyń. W miejscu martwicy tworzą się ogniska malacji i obszary gliozy. Wtórnym następstwem powyższych zmian jest zanik mózgu (opis przypadku 4). Ponieważ zmiany stwierdzane w badaniu metodą tomografii komputerowej rzadko są widoczne przed upływem pierwszego tygodnia od zakażenia, a zwykle ciężki przebieg kliniczny wymaga szybkiego włączenia leczenia, rola TK we wczesnym rozpoznaniu opryszczkowego zapalenia mózgu jest ograniczona.

OPIS PRZYPADKU 4

Nauczycielka, lat 70, z wywiadem nadciśnienia tętniczego została przyjęta na oddział neurologii z podejrzeniem udaru mózgu pod postacią zaburzeń kontaktu słownego, zawrotów głowy z utratą świadomości i drętwienia prawej połowy ciała, które wystąpiły kilka dni przed hospitalizacją. W trakcie pobytu na oddziale chora zagorączkowała, dołączyły się zaburzenia mowy, sztywność karku i objawy oponowe. Wykonano nakłucie lędźwiowe, a badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało zmiany zapalne (cytoza 30 komórek/mm3, białko 126 mg/dl). TK głowy wykonane w dniu przyjęcia i w 4 dobie hospitalizacji były prawidłowe. W leczeniu stosowano piracetam, antybiotyk, leczenie przeciwobrzękowe. Chorą w 7 dobie przekazano do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji. W dniu przyjęcia kontakt słowny był zachowany, nielogiczny, chora była płaczliwa, wydolna oddechowo i krążeniowo. W badaniu neurologicznym stwierdzono sztywność karku i dodatnie objawy oponowe. Nie gorączkowała w czasie całego pobytu. W drugiej dobie hospitalizacji wykonano badanie MR głowy z kontrastem, którego obraz odpowiadał zmianom w przebiegu HSE. W leczeniu zastosowano acyklowir. Pacjentka w 21 dobie została wypisana do domu w stanie poprawy klinicznej z zaleceniem kontynuacji dalszego leczenia w przychodni zdrowia psychicznego i kontroli w poradni przyklinicznej. Przy wypisie pacjentka nie nawiązywała kontaktu słownego, wykazywała zaburzenia orientacji, funkcji poznawczych, była dysforyczna i napięta, nie potrafiła wymienić imion członków rodziny, nie nazywała przedmiotów, zdawała sobie sprawę z deficytu, lecz była niezdolna o samodzielnego funkcjonowania. Duża rezerwa poznawcza na początku choroby (nauczycielka) i intensywna rehabilitacja z psychologiem pozwoliły na przywrócenie wielu funkcji. Chora poprawiła zdolność komunikacji, może sama zostać w domu (ryc. 5).

Medium 5 opt

Rycina 5.Badanie MR mózgu wykonane po roku od zakończenia leczenia. Obrazy T1 zależne. W lewym płacie skroniowym rozległy obszar o podwyższonej intensywności sygnału (glioza) z wtórnym poszerzeniem rogu skroniowego lewej komory bocznej oraz przestrzeni płynowej przymózgowej nad tą okolicą oraz torbielowatej encefalomalacji.

Rezonans magnetyczny

Ze względu na wysoką czułość w wykrywaniu obrzęku słabo nasilonego w początkowym stadium choroby badanie rezonansu magnetycznego mózgowia jest obecnie metodą z wyboru, która powinna być pierwszym testem diagnostycznym po badaniu klinicznym. Strefa obrzęku w tym badaniu jest dobrze widoczna w obrazach T2 zależnych jako obszar o podwyższonej intensywności sygnału. Szczególnie przydatne w ocenie zmian w obrębie OUN we wczesnym stadium choroby są obrazy z supresją płynu wykonywane w sekwencji zaniku inwersji (FLAIR) oraz obrazowanie dyfuzyjne (DWI). Duża kontrastowość zmian obserwowanych w tych sekwencjach oraz ich swoiste umiejscowienie znacznie ułatwiają rozpoznanie. Badanie MR w płaszczyźnie osiowej i czołowej lepiej niż TK uwidacznia ponadto szerzenie się zmian w kierunku wyspy, oszczędzając jądra podstawy mózgu. Znacznie lepiej niż w badaniu TK są także widoczne powikłania krwotoczne, które uwidaczniają się jako obszary o zmienionym sygnale, zależnym od produktów rozpadu hemoglobiny. Wzmocnienie sygnału po podaniu środka kontrastowego, które odpowiada obrazowi zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z odwzorowaniem układu zakrętów mózgowia i słabo zaznaczonym linijnym wzmocnieniem w obrębie miąższu, jest dokładniej widoczne i częściej wykrywane w badaniu MR niż w badaniu TK (opis przypadku 5). Należy jednak pamiętać, że także badanie MR może nie wykazać zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu HSE (5%). Jest to najprawdopodobniej spowodowane atypowym przebiegiem zakażenia lub wczesnym okresem choroby, w którym zmiany patologiczne nie są jeszcze widoczne w badaniach obrazowych. Ujemny wynik badania MR w przypadku podejrzenia opryszczkowego zapalenia mózgu nie powinien więc opóźniać włączenia leczenia i kontynuowania terapii do czasu wykluczenia tej etiologii w badaniach dodatkowych. Istotnym problemem w diagnostyce HSE może się niekiedy okazać różnicowanie obszarów udarowych oraz zapalenia mózgu. Stwierdzenie typowej lokalizacji zmian z zaoszczędzeniem jąder podstawy powinno przemawiać za rozpoznaniem HSE (opis przypadku 6).

OPIS PRZYPADKU 5

Mężczyzna, lat 40, pracownik budowlany, był dwukrotnie konsultowany na szpitalnym oddziale ratunkowym z powodu bólów głowy, które pojawiły się kilka dni wcześniej. W dwukrotnie wykonywanym badaniu TK mózgu nie stwierdzono zmian ogniskowych. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono istotnych odchyleń. Bólom głowy towarzyszyła gorączka. Żona podawała również, że chory miał omamy węchowe i wzrokowe. Przed zachorowaniem ocieplał dach materiałem pylącym (drobinki wełny mineralnej) bez maski. Do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji został skierowany przez zespół pogotowia ratunkowego z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przy przyjęciu chory był w logicznym kontakcie, zorientowany, chronologicznie relacjonował zdarzenia, nie stwierdzono zaburzeń świadomości. Zgłaszał bóle głowy, zapachy odczuwał prawidłowo. W badaniu neurologicznym poza słabo zaznaczonymi objawami oponowymi nie stwierdzono istotnych odchyleń. Wykonano nakłucie lędźwiowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy był klarowny, pleocytoza wynosiła 169 komórki/mm3, a białko 39 mg/dl. Włączono acyklowir w dawce 750 mg 3 razy na dobę, mannitol i leki przeciwgorączkowe. W 3 dobie hospitalizacji doszło do napadu padaczkowego uogólnionego toniczno-klonicznego. Wykonano badanie MR mózgu (ryc. 6). Chory nadal gorączkował, a paracetamol i leki niesteroidowe nie obniżały gorączki. Zastosowano przez kilka dni deksametazon uzyskując normalizację temperatury ciała. Chory nie miał deficytów neurologicznych. W trakcie leczenia obserwowano niskie stężenia sodu (zespół SIADH nadal w obserwacji). Wynik badania PCR płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku HSV-1 był dodatni. Kolejnych napadów padaczkowych nie obserwowano. Retrospektywnie wysunięto podejrzenie, że u chorego drobne uszkodzenia śluzówki nosa mogły stać się wrotami zakażenia dla wirusa przez zakończenia nerwu węchowego, a klinicznie zwracała uwagę silna nadwrażliwość na zapachy w okresie narastania objawów.

Medium 6 opt

Rycina 6. Badanie MR mózgu wykonane ok. tydzień od początku objawów. Obrazy T2 zależne. W płacie skroniowym i czołowym po stronie prawej rozległy obszar o podwyższonej intensywności sygnału, obejmujący głównie korę mózgu – obraz odpowiada zmianom w przebiegu HSE.

OPIS PRZYPADKU 6

Kobieta, lat 45, matka dwójki dzieci, została przyjęta na oddział chorób zakaźnych z rozpoznaniem zapalenia mózgu. Choroba rozpoczęła się w przeddzień hospitalizacji złym samopoczuciem, brakiem apetytu, nudnościami i zawrotami głowy. W dniu przyjęcia chora zagorączkowała do 39ºC, pojawił się silny ból głowy, nudności, narastające zaburzenia świadomości, chora była niespokojna i pobudzona. Mimo leczenia przeciwobrzękowego stan chorej się pogarszał. W badaniu TK uwidoczniono niewielki obszar hipodensji w okolicy skroniowej po stronie prawej (ryc. 7A). Chorą przekazano do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji w 6 dobie od wystąpienia objawów. Przy przyjęciu stan ogólny chorej był bardzo ciężki, wysoko gorączkowała, była nieprzytomna, z zachowaną reakcją zgięciową na ból, zwracała uwagę duszność spoczynkowa. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zwiększone OB (72), CRP (107 mg/l) i niewielką leukocytozę (10 tys./mm3). W badaniu neurologicznym źrenice były równe, szerokie, twarz symetryczna, bez niedowładów kończyn czy objawów patologicznych. Konsultujący psychiatra rozpoznał ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości na podłożu procesu zapalnego. W 5 dobie pobytu uzyskano normalizację temperatury ciała i poprawę świadomości. Chora otrzymywała leczenie przeciwobrzękowe, przeciwwirusowe, antybiotykoterapię, tlenoterapię. W badaniu MR mózgu (ryc. 7B) uwidoczniono zmiany sugerujące HSE. W 14 dobie leczenia doszło do nagłej utraty świadomości z zaburzeniami oddychania, chora została zaintubowaniu i przekazana na oddział intensywnej terapii, gdzie uzyskano poprawę stanu ogólnego. Pacjentka pozostawała nielogiczna w wypowiedziach, z podwyższonym nastrojem, wesołkowata, całkowicie niezdolna do samodzielnej egzystencji. Wypisana na oddział psychiatryczny.

Medium 31135

Rycina 7. (A) Badanie TK uwidoczniło ognisko hipodensyjne w prawej okolicy skroniowo-ciemieniowej. (B) Badanie MR mózgu wykonane ok. tydzień po badaniu TK. Widoczny rozległy obszar hiperintensywny w płacie skroniowym po stronie prawej, mniejszy po stronie lewej odpowiadający zmianom w przebiegu HSE.

EEG

Badanie EEG może początkowo wykazywać niecharakterystyczne zmiany ogniskowe. Na tle zwolnionej czynności podstawowej występują fale theta i polimorficzne fale delta o częstości 1-2 Hz. Okresowo mogą pojawić się fale ostre o niskiej lub średniej amplitudzie, zwykle w okolicy skroniowej lub we wszystkich odprowadzeniach.

Leczenie

Rokowanie zależy od wczesnego rozpoznania i włączenia leczenia przeciwwirusowego. Aby zmniejszyć trwałe skutki, leczenie należy wdrożyć tak szybko, jak to jest możliwe. Przy podejrzeniu HSE terapię należy rozpocząć i modyfikować zgodnie z wynikami badań radiologicznych, serologicznych i molekularnych.

W leczeniu przeciwwirusowym lekiem z wyboru jest acyklowir. W przypadku aktywnej replikacji wirusa w ostrej fazie zakażenia w zakażonej komórce następuje wybiórcza fosforylacja acyklowiru katalizowana enzymem swoistym dla wirusa – kinazą tymidyny – do trójfosforanu acyklowiru. Wbudowanie fałszywego substratu trójfosforanu acyklowiru do polimerazy wirusowego DNA hamuje replikację wirusa bez ujemnego wpływu na komórki gospodarza. Już podejrzenie HSE powinno być wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwirusowego, hamującego destrukcję tkanki nerwowej.