Zaburzenia układu moczowego

Zaburzenia funkcji układu moczowego stwierdza się u ponad 50% osób z chorobą Parkinsona i dotyczą one jego dolnej części.34 U większości chorych zaburzenia funkcji pęcherza moczowego pojawiają się po wystąpieniu objawów ruchowych choroby, nasilają się wraz z jej postępem i nie wykazują związku z wiekiem chorego ani czasem trwania choroby.35

Mechanizmy powstawania zaburzeń oddawania moczu w przebiegu choroby Parkinsona są złożone. Uszkodzenie ośrodka oddawania moczu w moście powoduje nadaktywność wypieracza w wyniku braku tonicznego hamowania odruchu jego skurczu. Koordynacja między wypieraczem a zwieraczem jest zachowana. Objawy związane są z nieprawidłowym magazynowaniem moczu (częstomocz, potrzeba szybkiego oddania moczu i nocne oddawanie moczu). Jednym z głównych mechanizmów prowadzących do pojawienia się częstego oddawania moczu i potrzeby nagłego oddania moczu jest ubytek receptorów dopaminergicznych w prążkowiu, wpływających na toniczne hamowanie odruchu oddawania moczu.36 

Najczęstszym objawem i głównym powodem skarg chorych (nawet 81%), prowadzącym do zaburzeń snu, jest nykturia.37 Chorzy zgłaszają również częste oddawanie moczu i parcia na mocz. Niepełne opróżnienie pęcherza i przerywane oddawanie moczu stwierdza się znacznie rzadziej. Badanie urodynamiczne wykazuje nadaktywność wypieracza u 48-86% chorych,38 niedoczynność wypieracza występuje u 10-15%, ale dyssynergię wypieracza stwierdza się rzadko (0-3%). Po oddaniu moczu zaleganie moczu jest charakterystycznie małe. Parametry urodynamiczne związane z gromadzeniem moczu w pęcherzu (maksymalna pojemność pęcherza, ciśnienie pierwszego strumienia) zmniejszają się znacząco wraz z postępem choroby, natomiast parametry urofuometryczne (maksymalne ciśnienie wypływu, objętość zalegającego moczu) się nie zmieniają.39,40 W przebiegu zwyrodnienia wieloukładowego zaburzenia oddawania moczu pojawiają się często wiele lat przed wystąpieniem objawów ruchowych choroby. Typowe objawy to zwiększenie częstości oddawania moczu i parcia naglące oraz zaleganie pęcherzowe po oddaniu ponad 100 ml moczu. Przerywane oddawanie moczu i nykturia występują rzadziej. Charakterystyczne osłabienie zwieracza w badaniu EMG (zarówno cewki, jak i odbytu) ma duże znaczenie w diagnostyce różnicowej. Związane jest z uszkodzeniem komórek jądra Onufa w rdzeniu, które jest zmianą patognomiczną w badaniu neuropatologicznym. Impotencja występuje z podobną częstością w przebiegu choroby Parkinsona i zwyrodnienia wieloukładowego. Dyssynergię zwieracza i wypieracza, która nie jest typowo związana z nadaktywnością wypieracza w chorobie Parkinsona, obserwowano u 45% chorych ze zwyrodnieniem wieloukładowym.36 

Badania diagnostyczne

Badanie urologiczne oraz badanie urodynamiczne i urofluometryczne są ważnymi badaniami w diagnostyce różnicowej choroby Parkinsona i zwyrodnienia wieloukładowego.

Leczenie

Podstawą postępowania jest zapobieganie wystąpieniu zaburzeń górnej części przewodu moczowego oraz zmniejszenie nasilenia objawów, powodujące poprawę jakości życia.39 Leczenie dopaminergiczne zmniejsza nasilenie zaburzeń oddawania moczu.41 Ważne jest prowadzenie przez pacjenta dzienniczka oddawania moczu, przede wszystkim w celu rozpoznania poliurii. Częste oddawanie moczu zmniejszają się pod wpływem leków przeciwcholinergicznych: oksybutyniny (5-10 mg przed snem lub 3 razy na dobę), tolterodyny (1-2 mg 2 razy na dobę), trospium (20 mg 2 razy na dobę lub 60 mg raz na dobę w tabletce o przedłużonym działaniu) i solifenacyny (5 mg lub 10 mg raz na dobę).42 Objawy niepożądane są mniej nasilone przy stosowaniu tolterodyny, dlatego jest to lek bardziej wskazany u chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych.43 Poprawę przynosi również imipramina – trójpierścieniowy lek przeciwdeperesyjny – stosowana w przypadku nieskuteczności leków przeciwcholinergicznych. Lek stosuje się w dawce 10 mg 3 razy na dobę. Leki przeciwcholinergiczne bywają skuteczne także u chorych ze zwyrodnieniem wieloukładowym, natomiast α-antagonistów, które są skutecznie u osób z chorobą Parkinsona, nie należy stosować u chorych ze zwyrodnieniem wieloukładowym (zwłaszcza w zaawansowanym okresie choroby) ze względu na możliwość nasilenia niedociśnienia ortostatycznego.39 Na podstawie oceny zalegania moczu po mikcji ustala się sposób leczenia zaburzeń oddawania moczu. Dotyczy to przede wszystkim chorych ze zwyrodnieniem wieloukładowym, u których zaleganie moczu zwiększa się wraz z postępem choroby. Wskazane może być cewnikowanie pęcherza w połączeniu ze stosowaniem leków przeciwcholinergicznych. Jeśli objawy są znacznie nasilone i występuje nietrzymanie moczu, rozważa się drenaż pęcherza moczowego przez założenie cewnika nadłonowego, zwłaszcza gdy u chorych występują przewlekłe infekcje.38 Można podawać toksynę botulinową typu A do mięśnia wypieracza. Poprawa po podaniu toksyny utrzymuje się przez około 9 miesięcy.39

U mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego rozważa się leczenie chirurgiczne, jeśli stwierdza się utrudnienie odpływu i zaburzenia opróżniania wpływające na jakość życia chorych.44 Przeprowadzenie oceny często może być trudne, ponieważ u osób z chorobą Parkinsona częściej występują zaburzenia gromadzenia moczu, a nie zaburzenia opróżniania, i rzadko stwierdza się objawy utrudnionego odpływu, mimo łagodnego przerostu gruczołu krokowego. U chorych, u których początkowe leczenie okazuje się nieskuteczne, zaleca się wykonanie cystometrii i badania wideourodynamicznego. Zmniejszenie nasilenia objawów zaburzeń oddawania moczu obserwowano u chorych po głębokiej stymulacji jądra niskowzgórzowego.45

Podsumowanie

Postęp w zakresie badań funkcji autonomicznych w chorobie Parkinsona przyczynił się do poprawy diagnostyki parkinsonizmu. Nadal jednak leczenie farmakologiczne i chirurgiczne są skuteczne jedynie w niewielkim stopniu, a zaburzenia autonomiczne znacznie pogarszają jakość życia chorych. Nowe kierunki leczenia objawów pozaruchowych choroby Parkinsona wytyczają badania dotyczące patofizjologii i patogenezy tej choroby.

Do góry