Lakozamid
Lakozamid jest stosowany w politerapii padaczki z napadami częściowymi, w tym wtórnie uogólnionymi u osób powyżej 16 r.ż. Nie powinien być stosowany w monoterapii oraz u osób poniżej 16 r.ż. Należy go ostrożnie stosować z lekami wydłużającymi odstęp PQ w EKG, np. karbamazepiną, lamotryginą, pregabaliną. Leki indukujące enzymy wątrobowe, np. fenytoina, fenobarbital, zmniejszają stężenie lakozamidu. Interakcje między lakozamidem a karbamazepiną i kwasem walproinowym nie mają znaczenia klinicznego. Lakozamid nie wpływa na stężenie doustnych środków antykoncepcyjnych. W ciąży można stosować lakozamid tylko w razie konieczności. Nie należy go stosować w czasie karmienia piersią. Korzystniejszy efekt terapeutyczny można uzyskać przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwpadaczkowych o mechanizmie innym niż inhibicja kanałów sodowych.
Retygabina
Retygabina stosowana jest w politerapii padaczki z napadami częściowymi, w tym wtórnie uogólnionymi. Lek nie wywiera wpływu na stężenie karbamazepiny, klobazamu, klonazepamu, gabapentyny, lamotryginy, lewetyracetamu, okskarbazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny, pregabaliny, topiramatu, kwasu walproinowego, zonisamidu. Podobnie lamotrygina, lewetyracetam, okskarbazepina, topiramat i kwas walproinowy nie wywierają istotnego klinicznie wpływu na farmakokinetykę retygabiny. Substancje indukujące enzymy wątrobowe (w tym karbamazepina, fenytoina, fenobarbital) nie wpływają na klirens retygabiny, ale fenytoina i fenobarbital mogą zmniejszać stężenie retygabiny o ok. 1/3. Nie wykazano interakcji farmakokinetycznych retygabiny z hormonalnymi lekami antykoncepcyjnymi. Nie zaleca się stosowania w okresie ciąży i karmienia piersią, ze względu na brak informacji dotyczących wpływu leku na płód lub dziecko.
Rufinamid
Kwas walproinowy i lamotrygina zmniejszają, a fenytoina, fenobarbital i prymidon zwiększają usuwanie rufinamidu z organizmu. U dzieci kwas walproinowy zwiększa stężenie rufinamidu o ok. 70%. Karbamazepina, okskarbazepina, klonazepam, wigabatryna nie wpływają na stężenie rufinamidu w osoczu, ani na jego metabolizm. Rufinamid nie wpływa na osoczowe stężenie karbamazepiny, fenobarbitalu, primidonu, okskarbazepiny, klonazepamu, klobazamu, natomiast zmniejsza osoczowe stężenie hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Rufinamid stosowany jest w politerapii zespołu Lennoxa i Gastaut u dzieci od 4 r.ż. i u dorosłych oraz w politerapii padaczki z napadami częściowymi u dorosłych.
Felbamat
Stosowany jest w leczeniu zespołu Lennoxa i Gastauta, a także padaczki z napadami częściowymi prostymi i złożonymi, opornymi na leczenie. Działa przez niekompetycyjne hamowanie receptorów NMDA w OUN. Efekt addycyjny widoczny jest w połączeniu z topiramatem, natomiast potencjalne niekorzystne jest stosowanie jednoczesne felbamatu z okskarbazepiną lub kwasem walproinowym ze względu na sumowanie działań niepożądanych. Połączenie z fenobarbitalem prowadzi do sumowania zarówno efektu terapeutycznego, jak i działań niepożądanych.
Perampanel
Perampanel jest inhibitorem receptorów glutaminowych kwasu alfa-amino-3-hydroksy-5-metyl-4-izoksazopropionowego (AMPA). Ostatnio zakończono badania III fazy, w których oceniano skuteczność perampanelu jako terapii dodanej w leczeniu padaczki ogniskowej lekoopornej, uzyskując dane potwierdzające bezpieczeństwo stosowania leku, a także jego skuteczność. Lekami przeciwpadaczkowymi, do których dołączono perampanel były: karbamazepina, kwas walproinowy, lamotrygina, lewetyracetam, topiramat lub okskarbazepina. W połowie przypadków stosowano równocześnie 2, a w 36% 3z wymienionych leków. W 13% przed dołączeniem perampanelu stosowana była monoterapia. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi stosowanej terapii były zawroty głowy, senność, bóle głowy, szybkie męczenie się, rozdrażnienie, których częstość wzrastała wraz ze wzrostem dawki leku (4-12 mg/24 h). Wzrost aktywności aminotransferaz alaninowej i asparaginowej notowano głównie w przypadkach jednoczesnego stosowania perampanelu z karbamazepiną, okskarbazepiną i kwasem walproinowym. W trakcie trzyletniej obserwacji zanotowano zmniejszenie częstości napadów o ok. 42% po zastosowaniu perampanelu w terapii dodanej w średniej dawce 10 mg/24 h.13W badaniach na zwierzętach wykazano skuteczność leku zarówno w monoterapii, jak i w politerapii w leczeniu napadów ogniskowych i audiogennych.18
Tabela 2. Mechanizm działania leków przeciwpadaczkowych
Obecnie lek nie został jeszcze zarejestrowany do leczenia padaczki w terapii dodanej w Polsce.
Punkty uchwytu działania leków przeciwpadaczkowych zestawione zostały w tabeli 2.
Niewiele jest publikacji dotyczących skuteczności wybranych politerapii lub porównujących zastosowanie różnych politerapii w określonych grupach pacjentów z padaczką. Stosowane jest zatem przeważnie leczenie empiryczne oparte głównie na doświadczeniu lekarza.
Leczenie padaczki ogniskowej
Zgodnie z zaleceniami Polskiej Ligi Przeciwpadaczkowej w padaczce z napadami ogniskowymi lekami I rzutu są: karbamazepina, okskarbazepina, lamotrygina, lewetyracetam, kwas walproinowy. Jeśli pierwszy lek jest nieskuteczny lub źle tolerowany, to należy zastosować drugi lek z tej grupy. Jeśli drugi dobrze tolerowany lek jest nieskuteczny, to powinno się rozważyć terapię dodaną (II rzutu) z zastosowaniem: karbamazepiny, lamotryginy, lewetyracetamu, kwasu walproinowego, okskarbazepiny, gabapentyny, tiagabiny, topiramatu lub wigabatryny. Połączenie kwasu walproinowego z lamotryginą ma dość dobrze udokumentowaną skuteczność w leczeniu napadów padaczkowych ogniskowych jest.15,16
Przy braku skuteczności leczenia dwoma lekami, wyborem III rzutu są: lakozamid, retygabina, rufinamid lub felbamat (po konsultacji z neurologiem specjalizującym się w leczeniu padaczki). Lakozamid wykazuje większą skuteczność w połączeniu z lekami działającymi w innym mechanizmie niż blokowanie kanałów sodowych (kwas walproinowy, lewetyracetam, topiramat) w porównaniu z politerapią z zastosowaniem leków blokujących kanały sodowe (karbamazepina, lamotrygina, okskarbazepina, fenytoina).14
Terapia padaczki u osób starszych
Tabela 3. Zalecenia początkowej monoterapii w wybranych typach napadów padaczkowych wg ILAE 2013 r.4