Nagła utrata efektu stymulacji
Pacjenci z wszczepionym stymulatorem DBS obawiają się nagłego i niespodziewanego wyłączenia stymulatora lub wyczerpania jego baterii. Taka nagła utrata efektu stymulacji występuje z częstością 2,7-50%. Jej przyczyną może być uszkodzenie lub samoistne wyłączenie generatora impulsów (np. w polu magnetycznym), wyczerpanie baterii stymulatora, uszkodzenie elektrody i (lub) przewodu łącznikowego lub przemieszczenie elektrody. Należy wówczas sprawdzić stan stymulatora (ON czy OFF). Brak możliwości połączenia programatora lub pilota z generatorem impulsów wskazuje na całkowite wyczerpanie baterii stymulatora. Gdy mimo utraty efektu klinicznego stymulator jest włączony, wówczas konieczne jest sprawdzenie impedancji, używając w tym celu programatora. Impedancja >2000 Ohm (stymulatory Soletra) lub >4000 (stymulatory Kinetra) wskazuje na przerwanie łączności elektrody z generatorem impulsów.14,15 Należy wtedy pilnie wykonać RTG czaszki lub TK/MR głowy i skierować chorego do prowadzącego neurochirurga.
Tabela 2. Zalecenia i środki ostrożności po zabiegu DBS
Środki ostrożności po DBS
Pacjenci z wszczepionym stymulatorem DBS zobowiązani są do zachowania szczególnych środków ostrożności i unikania sytuacji, w których może dojść do samoistnego wyłączenia stymulatora. Wykonywanie badań diagnostycznych, takich jak MR, elektrokardiogram (EKG), elektroencefalogram (EEG) czy badanie potencjałów wywołanych (PW) jest również możliwe przy zachowaniu pewnych obostrzeń (tab. 2).14 Każdy pacjent powinien uzyskać szczegółową informację w tym zakresie, a także otrzymać kartę identyfikacyjną z danymi na temat daty zabiegu i rodzaju założonego stymulatora oraz danymi kontaktowymi lekarza prowadzącego. Po zabiegu pacjent powinien otrzymać pilota – urządzenie służące do włączenia i wyłączenia stymulatora w razie potrzeby, a także do sprawdzenia stanu baterii. W niektórych modelach stymulatorów DBS za pomocą pilota możliwa jest zmiana wariantów zaprogramowanych przez lekarza ustawień w zależności od nasilenia objawów klinicznych.
Podsumowanie
Zabiegi DBS są coraz chętniej przeprowadzane, a liczba chorych z wszczepionym stymulatorem stale rośnie. Korzyść z leczenia stereotaktycznego zależy od wielu czynników, spośród których ważna jest nie tylko właściwa kwalifikacja i precyzyjne wykonanie zabiegu, ale również szczególna opieka pooperacyjna. Świadomość potencjalnych działań niepożądanych stymulacji pozwoli uniknąć wielu groźnych dla zdrowia i życia pacjentów sytuacji i zapewni optymalne wykorzystanie tego rodzaju terapii.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, Warszawa
Artykuł dr n. med. Magdaleny Boczarskiej-Jedynak pt. „Prowadzenie pacjenta z chorobą Parkinsona po wszczepieniu stymulatora DBS” jest cenną pozycją, przygotowaną na podstawie wieloletniego doświadczenia zespołu Centrum Leczenia Choroby Parkinsona w Katowicach. W komentowanej pracy omówiono proces kwalifikacji do zabiegu głębokiej stymulacji mózgu (DBS), rolę specjalistów w procedurze DBS i postępowanie przedoperacyjne, w czasie operacji i wczesne postępowanie po zabiegu DBS. Obszernie zostały przedstawione zagadnienia dotyczące postępowania po DBS: programowanie, parametry stymulacji oraz ocena kliniczna objawów ruchowych. Artykuł porusza również problemy farmakoterapii po DBS i metody postępowania w przypadku wystąpienia takich objawów, jak wzrost masy ciała, dyskinezy, zaburzenia chodu i postawy, zaburzenia mowy, skurcze mięśni, parestezje, zaburzenia gałkoruchowe, zakażenia i erozje skórne, zaburzenia funkcji poznawczych i zachowania.
DBS obecnie jest jednym z najbardziej skutecznych sposobów leczenia choroby Parkinsona, czym zainteresowanych jest coraz więcej chorych.1 Liczba pacjentów po tym zabiegu wzrasta, a procedura DBS prowadzona jest już w wielu ośrodkach neurochirurgicznych w Polsce. Wydaje się także, że liczba ta będzie jeszcze wzrastać.2 Nadal jednak brakuje ogólnych standardów prowadzenia opieki nad pacjentem po zabiegu DBS, dlatego opieka pooperacyjna nad chorymi jest różna w poszczególnych ośrodkach.
Jak podaje Autorka, oprócz rutynowych wizyt „w większości ośrodków pacjenci kontaktują się w razie potrzeby”. Moim zdaniem nie jest to wystarczający sposób opieki. Obecna sytuacja – związana z częstością wykonywania zabiegów DBS – wymaga od neurologów powszechnej znajomości problemów wynikających z DBS, aby zapobiegać ewentualnym powikłaniom i umożliwiać udzielenie pomocy chorym po zabiegu DBS w przypadku nagłego pogorszenia (zagrożenia). Morishita i wsp.3 omówili postępowanie w przypadku zagrożeń po DBS, dzieląc je na: a) związane z operacją, b) związane z urządzeniem, c) wywoływane stymulacją oraz d) inne. Wszyscy specjaliści podkreślają, że wizyty kontrolne powinny być prowadzone bardzo starannie w wyznaczonym ośrodku i terminie. Dokonywana przez lekarza ocena objawów pacjenta musi obejmować analizę aktualnego stanu funkcji ruchowych oraz wywiad dotyczący fluktuacji ruchowych i dyskinez. Ważne jest badanie w stanie on i off, aby móc ocenić względne korzyści ze stymulacji lub farmakoterapii, co z kolei może pomóc w decyzji o zmianie w każdym z rodzajów terapii (w razie potrzeby o dostosowaniu farmakoterapii). Niezwykle ważne jest monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych. Ocena funkcjonowania urządzenia i parametrów stymulacji w celu upewnienia się, że odpowiadają wartościom terapeutycznym, powinna być dokonywana przez specjalistę doświadczonego w tym zakresie. Obejmuje ona także badanie żywotności baterii i oporów dla przepływu prądu przy dobranych ustawieniach terapeutycznych dla wyeliminowania problemów wynikających z obecności elektrod, przewodów łączących lub działania generatora impulsów (zazwyczaj bateria wystarcza na 3-5 lat). Jeżeli bateria wyczerpuje się, należy uprzedzić pacjenta i poinformować go, co może zrobić w razie pogorszenia się funkcji ruchowych. W takiej sytuacji neurolog powinien skontaktować się z ośrodkiem wykonującym zabiegi głębokiej stymulacji mózgu odpowiednio wcześnie, aby możliwa była wymiana w odpowiednim momencie. W razie potrzeby zaleca się utrzymanie dodatkowych terapii, takich jak rehabilitacja ruchowa, ćwiczenia logopedyczne lub badania psychologiczne.
Każdy pacjent powinien otrzymać odpowiednie materiały edukacyjne z informacją dotyczącą stymulatora oraz wytyczne, aby unikać pola magnetycznego (np. bramek na lotniskach czy sklepach, transformatorów wysokiego napięcia), diatermii krótkofalowej czy badań USG. Ważne są informacje o warunkach wykonywania rezonansu magnetycznego oraz zalecenia dotyczące unikania określonych sportów i sytuacji sprzyjających mechanicznemu uszkodzeniu systemu DBS. U osób po zabiegu DBS istnieje możliwość występowania artefaktów w zapisie EKG, EEG lub PW, a w czasie zabiegów operacyjnych stosowana jest elektrokoagulacja bipolarna. W szczególnych sytuacjach możliwa jest implantacja systemu DBS i kardiostymulatora u jednego pacjenta.
Postęp w leczeniu choroby Parkinsona i rosnąca liczba chorych po zabiegu DBS wymusza zapoznanie się neurologów, a nawet lekarzy pierwszego kontaktu, z zasadami prowadzenia chorych z DBS, a lektura komentowanego artykułu może być pierwszym krokiem w poznaniu tej skomplikowanej procedury medycznej.
Piśmiennictwo
1. Deuschl G, Paschen S, Witt K. Clinical outcome of deep brain stimulation for Parkinson ‘s disease Handb Clin Neurol 2013; 116: 107-128.
2. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013; 368 (7): 610-622.
3. Morishita T, Foote KD, Burdick AP, et al. Identification and management of deep brain stimulation intra- and postoperative urgencies and emergencies. Parkinsonism Relat Disord 2010; 16(3): 153-162.