Dostęp Otwarty

Badania obrazowe pełnią kluczową rolę we wczesnym rozpoznaniu zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych. We wszystkich opisanych powyżej postaciach tych zakażeń badaniem obrazowym z wyboru jest MR z podaniem kontrastu z gadolinium. Badanie to ma dużą czułość i swoistość (do 100%) oraz pozwala postawić rozpoznanie u prawie wszystkich chorych z chorobą trwającą krócej niż 2 tygodnie. W przypadku spondylodiscitisw obrazach T1 zależnych zmiany zapalne są hipointensywne i hiperintensywne w obrazach T2 zależnych oraz ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. MR pomaga również wstępnie odróżnić zapalenie od nowotworu. Ropnie nadtwardówkowe rdzenia kręgowego w obrazach T1 zależnych są hipo- lub izointensywne, a w obrazach T2 zależnych – hiperintensywne. W przypadku pyomyositis MR pozwala postawić rozpoznanie już w pierwszym stadium choroby. W obrazach T1 zależnych obserwuje się obszar hipo- lub izointensywnego sygnału z hiperintensywną otoczką, a w obrazach T2 zależnych naciek zapalny związany jest ze wzmożeniem intensywności sygnału. TK ze środkiem cieniującym jest mniej czuła i swoista niż MR w uwidacznianiu zmian wewnątrzkanałowych (np. ropni nadtwardówkowych), ale w przypadku niemożności wykonania MR stanowi alternatywę.2,3,21,23,25,29

Jeśli badania obrazowe sugerują spondylodiscitis, to kolejnym badaniem koniecznym do potwierdzenia rozpoznania jest histologiczne i mikrobiologiczne badanie materiału pobranego drogą biopsji przezskórnej pod kontrolą TK lub śródoperacyjnie z trzonu kręgu. Posiew uzyskanego materiału należy wykonać w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych, prątków oraz grzybów. W przypadku objawów klinicznych i zmian w badaniach obrazowych jednoznacznie wskazujących na spondylodiscitis oraz dodatnich posiewów krwi od biopsji można odstąpić.1,30

Leczenie

Leczeniem z wyboru w przypadku ropnego spondylodiscitis jest antybiotykoterapia, początkowo dożylna przez co najmniej 2-4 tygodnie, a następnie doustna przez 2-6 tygodni (optymalnie 6 tygodni leczenia dożylnego i 6 tygodni leczenia drogą doustną).7,9,31 Krótszy okres leczenia jest związany z dużo większym ryzykiem jego niepowodzenia. Podejmując decyzję o zakończeniu leczenia należy wziąć pod uwagę poprawę stanu klinicznego pacjenta oraz normalizację CRP i OB. Jeśli CRP lub OB obniżyły się do 50% wartości wyjściowych można rozpocząć leczenie doustne. W przypadku znacznego uszkodzenia kręgosłupa może być wymagane chirurgiczne opracowanie miejsca zmienionego chorobowo. Dotychczas nie istnieją wystandaryzowane wytyczne co do czasu trwania terapii i wyboru antybiotyków. Nie zaleca się rozpoczynania leczenia do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych poza pacjentami z posocznicą i zaburzeniami odporności. Jeśli posiewy są ujemne zaleca się antybiotykoterapię empiryczną skierowaną przeciwko najczęstszym czynnikom etiologicznym, czyli gronkowcom (obejmującą również wankomycynę z powodu MRSA) i bakteriom Gram-ujemnym (cefalosporyny III i IV generacji). W leczeniu doustnym należy zastosować antybiotyki o wysokiej biodostępności, w tym fluorochinolony (np. cyprofloksacynę), klindamycynę lub ryfampicynę (w skojarzeniu). Spondylodiscitiso etiologii M. tuberculosis leczy się według wytycznych WHO leczenia gruźlicy kości i stawów. W przypadku zapalenia o etiologii Brucella spp. podaje się doksycyklinę doustnie w skojarzeniu ze streptomycyną domięśniowo przez pierwsze 2-3 tygodnie lub doksycyklinę w skojarzeniu z ryfampicyną.1,7,9,15 Przez 2-4 tygodnie zaleca się tzw. reżim łóżkowy oraz heparynę drobnocząsteczkową.9

Small 34999

Tabela. Proponowane schematy leczenia zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych (z uwzględnieniem leków dostępnych w Polsce)

Leczenie ropnia nadtwardówkowego obejmuje laminektomię dekompresyjną i drenaż uzupełnione dożylną antybiotykoterapią (przez co najmniej 3-4 tygodnie), która powinna być oparta na posiewach krwi oraz materiału ropnego uzyskanego z ropnia. W przypadku ujemnych wyników posiewów (z ropnia, krwi lub PMR) stosuje się leczenie empiryczne podobnie jak w spondylodiscitis.21 W przypadku pyomyositis leczenie zależy od stadium choroby. W stadium 1 wystarcza antybiotykoterapia doustna. W stadium 2i 3 początkowo leczeniem z wyboru jest drenaż ropnia i dożylna antybiotykoterapia zgodnie z posiewem i antybiogramem. Najczęściej w terapii empirycznej za czynnik etiologiczny uznaje się gronkowce, a wybór antybiotyku zależy od aktualnych rekomendacji. Lekiem z wyboru jest kloksacylina przez 7-10 dni. U pacjentów z posocznicą lub obniżoną odpornością zaleca się skojarzenie kloksacyliny z aminoglikozydem. Następnie zaleca się leczenie doustne cefalosporyną I generacji przez 5-6 tygodni. Pacjenci z zaburzeniami odporności mogą wymagać dłuższego leczenia.23

Proponowane schematy leczenia zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych zawarto w tabeli.

Rokowanie

W przebiegu spondylodiscitis i ropnia nadtwardówkowego rdzenia kręgowego umiera odpowiednio do 11 i 20% pacjentów, zazwyczaj z powodu posocznicy gronkowcowej. Ok. 27% pacjentów ze spondylodiscitis doświadcza stałych następstw pogarszających jakość ich życia (najczęściej jest to przewlekły ból, osłabienie siły mięśniowej lub porażenia oraz dysfunkcja zwieraczy). W przebiegu ropnia nadtwardówkowego u ok. 1/3 pacjentów może dojść do nieodwracalnych powikłań, głównie dlatego, że rozpoznanie jest ustalane zbyt późno. W jednym z badań wczesne rozpoznanie postawiono tylko u 15% chorych z ropniem.6,7,21 Śmiertelność w przebiegu pyomyositis wynosi <1,5%. W przypadku późnego rozpoznania lub niewłaściwego leczenia wzrasta do 15%.24

Podsumowanie

W diagnostyce różnicowej pacjentów z bólami kręgosłupa niejasnego pochodzenia z towarzyszącą gorączką i (lub) podwyższeniem OB i CRP oraz czynnikami ryzyka zakażeń kręgosłupa i tkanek przykręgosłupowych należy mieć na uwadze etiologię infekcyjną i jak najszybciej zlecić wykonanie MR. Stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów powinno być poprzedzone wnikliwą diagnostyką. Zbyt późne rozpoznanie może skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego i zagrażającą życiu posocznicą.