Wprowadzenie cART znacząco obniżyło zapadalność na choroby oportunistyczne OUN z 13,1 na 1000 osobolat w latach 1996-97 do 1,0 na 1000 osobolat w latach 2006-2007. Choroby te są obecnie najczęściej diagnozowane u tzw. late-presenters, czyli osób, u których zakażenie HIV jest rozpoznawane dopiero w stadium AIDS. W Polsce, podobnie jak w Europie, z chorób oportunistycznych OUN najczęściej rozpoznaje się toksoplazmozę OUN, kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i pierwotną leukoencefalopatię.7 Choroby te zazwyczaj występują u osób, u których liczba limfocytów CD4 wynosi <200 komórek/µl i są wynikiem reaktywacji pierwotnego zakażenia.
W toksoplazmozie OUN objawy ogniskowe, bóle głowy i gorączka rozwijają się stopniowo w ciągu kilkunastu dni. W rozpoznaniu choroby najważniejsze są badania obrazowe TK lub MR, w których obserwuje się charakterystyczne liczne zmiany ogniskowe w jądrach podstawy i na pograniczu korowo-podkorowym, pierścieniowato wzmacniające się po podaniu kontrastu z towarzyszącym efektem masy i strefą obrzęku. Identyczny obraz kliniczny i radiologiczny może odpowiadać pierwotnemu chłoniakowi mózgu. Rozpoznanie toksoplazmozy OUN potwierdza obecność przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii w klasie IgG oraz poprawa kliniczna po 7 dniach i radiologiczna po 14 dniach po zastosowaniu leczenia empirycznego przeciwko pierwotniakowi. W przypadku braku poprawy zaleca się wykonanie biopsji stereotaktycznej mózgu lub badania SPECT z zastosowaniem talu-201 i PET w celu różnicowania z pierwotnym chłoniakiem mózgu.
Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przebiega pod postacią ciężkiego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) z tworzeniem torbieli koloidowych i ziarniniaków w mózgu. W obrazie klinicznym dominują objawy oponowe, w badaniu PMR charakterystyczny jest znaczny wzrost ciśnienia, poza tym płyn może być prawidłowy lub stwierdza się niewielką pleocytozę jednojądrzastą, wysokie stężenie białka oraz obniżenie stężenia glukozy i chlorków. Potwierdzeniem etiologii jest wykrycie antygenu kryptokokowego w PMR i surowicy, dodatni preparat bezpośredni z PMR barwiony tuszem indyjskim lub hodowla Cryptococcus neoformans. W badaniach obrazowych można zaobserwować wzmocnienie sygnału opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowie, torbiele rzekome, ziarniniaki. W leczeniu stosuje się różne schematy leczenia przeciwgrzybicznego, ale najwyższą skuteczność ma skojarzone zastosowanie amfoterycyny B i flucytozyny. Trudności w leczeniu sprawiają chorzy z wysokim ciśnieniem śródczaszkowym (>25 cm H2O). U tych chorych niezbędne mogą być upusty PMR w celu normalizacji ciśnienia lub założenie drenażu komorowego. Ze względu na wysokie ryzyko rozwoju zespołu rekonstrukcji immunologicznej pod postacią ropni kryptokowych, kryptokokoza OUN jest chorobą oportunistyczną należącą do chorób wskaźnikowych AIDS, po rozpoznaniu której zaleca się odroczenie na 6 tygodni wdrożenia leczenia ARV, do czasu zakończenia leczenia przeciwgrzybicznego.
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) występuje niezmiernie rzadko, bo u 1-2% pacjentów zakażonych HIV, jako reaktywacja latentnego zakażenia wirusem JC. Nie znane są czynniki wpływające na reaktywację ani skuteczne sposoby profilaktyki czy leczenia aktywnej postaci choroby. Choroba objawia się postępującymi deficytami funkcji poznawczych i motorycznych, zaburzeniami mowy, widzenia. W badaniu PMR nie ma istotnych odchyleń od normy. W badaniu MR widoczne są asymetryczne zmiany demielinizacyjne w istocie białej okołokomorowo i podkorowo, nieulegające wzmocnieniu po podaniu kontrastu, nie wykazujące efektu masy, hiperintensywne w obrazach T2-zależnych i FLAIR, hipointensywne w obrazach T1-zależnych. Stwierdzenie obecności DNA JC metodą PCR w PMR potwierdza rozpoznanie, ale ujemny wynik nie wyklucza zakażenia JC. Leczenie ARV jedynie spowalnia proces chorobowy, a większość przypadków kończy się zgonem.6,8
Inne zaburzenia neurologiczne u osób zakażonych HIV
Kiła OUN jest częstą chorobą u zakażonych HIV, której występowanie nie zależy od stanu odporności, nasilenia wiremii HIV w surowicy czy rodzaju stosowanego leczenia ARV. Głównym czynnikiem ryzyka, jak w każdej chorobie przenoszonej drogą płciową, są natomiast kontakty hetero- lub homoseksualne bez zabezpieczenia. Wskazaniem do wykonania badania PMR u zakażonych HIV w przebiegu kiły są występujące objawy neurologiczne lub u pacjentów bezobjawowych – nieznany czas trwania zakażenia Treponema pallidum, liczba limfocytów CD4 <350 komórek/µl oraz VDRL w surowicy >1:32. Objawowa kiła OUN występuje głównie pod postacią kiłowego ZOMR lub kiły naczyniowo-mózgowej. W badaniu PMR można zaobserwować wzrost cytozy (komórki jednojądrzaste) i białka. Dodatnie odczyny serologiczne VDRL, FTA-ABS i TPHA w PMR potwierdzają kiłę OUN. W badaniach TK lub MR można stwierdzić wzmocnienie sygnału opon mózgowo-rdzeniowych (kiła drugorzędowa) lub cechy zaniku mózgu i rdzenia (kiła trzeciorzędowa) oraz kilaki lub liczne zawały mózgu w jądrach podstawy i rdzeniu przedłużonym. Lekiem z wyboru w kile OUN jest penicylina krystaliczna.6
W badaniach retrospektywnych u około 1-5% pacjentów zakażonych HIV zdiagnozowano udar niedokrwienny, a ogniskowe zmiany niedokrwienne podczas autopsji wykrywano u około 4-34% chorych. Niestety nadal niewiele wiadomo na temat wpływu przewlekłego zakażenia HIV na wystąpienie udaru mózgu, ponieważ żadne prospektywne badanie w tym zakresie nie zostało dotychczas przeprowadzone. Wydaje się jednak, że HIV może zwiększać ryzyko udaru mózgu bezpośrednio przez uszkodzenie śródbłonka naczyń, małopłytkowość, zaburzenia układu krzepnięcia czy rozwój niektórych innych chorób, takich jak gruźlica OUN, kiła OUN, chłoniaki. U zakażonych HIV mogą występować również inne tzw. klasyczne czynniki ryzyka udaru mózgu, takie jak starszy wiek, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, cukrzyca czy nikotynizm. Nieznany jest również wpływ leczenia ARV na ryzyko wystąpienia udaru mózgu, jednak wydaje się, iż może być on znaczny ze względu chociażby na towarzyszące niektórym schematom terapeutycznym zaburzenia gospodarki lipidowej i glikemii.9
Polekowa polineuropatia czuciowo-ruchowa występująca po zastosowaniu dydanozyny, zalcytabiny i stawudyny w krajach rozwiniętych nie jest obecnie istotnym problemem klinicznym ze względu na wycofanie powyższych leków ARV. Leki te są jednak stosowane w krajach rozwijających się przy braku innych możliwości terapeutycznych.
Podsumowanie
Zaburzenia neurologiczne mogą stanowić wczesną lub późną manifestację zakażenia HIV lub być przejawem działań niepożądanych stosowanego leczenia ARV. Podsumowując, poniżej wymieniono najczęstsze stany neurologiczne, w których zaleca się wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV w celu jak najwcześniejszego wykrycia zakażenia:
- wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
- toksoplazmoza OUN,
- gruźlica OUN,
- kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
- pojedyncze ropnie mózgu,
- encefalopatia o niejasnej etiologii,
- kiła OUN,
- PML,
- postępujące otępienie,
- polineuropatia,
- chłoniak pierwotny mózgu
- zespół Guilliana-Barrego,
- poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
Ponadto badanie w kierunku zakażenia HIV należy rozważyć u każdego pacjenta z chorobą neurologiczną przebiegającą nietypowo, niepoddającą się standardowemu leczeniu czy nawracającą.