Dostęp Otwarty

W przypadku osób o dłuższej historii choroby ważne jest zebranie informacji podczas wywiadu rodzinnego lub środowiskowego. Należy wypytać o funkcjonowanie w naturalnych sytuacjach, np. o samodzielność i celowość w działaniu, poprawność reagowania w relacjach społecznych, zainteresowanie przyszłością i jej planowanie, podejmowanie i realizację zadań z odroczoną nagrodą, organizację codziennego programu życia, przewidywanie konsekwencji swoich zachowań, respektowanie reguł środowiskowych itp.

Neuropsycholodzy lub psycholodzy kliniczni stosują różne narzędzia do oceny systemu wykonawczego. Przykłady popularnych, dawno opracowanych testów, to: Test Stroopa,9 Test Sortowania Kart z Wisconsin (adaptacja polska),10 Test Łączenia Punktów,11 Test Fluencji,12 Wieża Londynu.13W ostatnich latach powstało kilka nowych narzędzi, np. Test Behawioralnej Oceny Zespołu Zaburzeń Wykonawczych (Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome),14 Inwentarz Behawioralnej Oceny Funkcji Wykonawczej (Behavior Rating Inventory of Executive Function),15 Bateria Neuropsychologicznych Komputerowych Testów z Cambridge (Cambridge Neuropsychological Test Automated Bartery, CANTAB), 16 Test Wykonawczej Funkcji Delis-Kaplan (Delis-Kaplan Executive Function System),17 Behawioralna Skala Systemu Czołowego (The Frontal System Behavioral Scale).18 Nowsze testy nie mają jednak wersji polskiej.

W piśmiennictwie powszechnie zwraca się uwagę na trudności w rzetelnym pomiarze dysfunkcji wykonawczych, np. a) trudność w rozróżnieniu między działaniem rutynowym, zautomatyzowanym a innowacyjnym, b) wpływ na wyniki tzw. testu wykonawczego innych niż wykonawcze zmiennych, c) modularny charakter systemu wykonawczego powodujący, że podobne patologiczne zachowania mogą mieć odmienny patomechanizm. Podkreśla się też słabą tzw. ekologiczną wartość wielu obecnie stosowanych testów wykonawczych, czyli ograniczoną możliwość przewidywania na ich podstawie zachowania w naturalnym środowisku, a to jest często zasadniczym celem badania chorych.19

Terapia dysfunkcji wykonawczych – próba połączenia wiedzy teoretycznej i praktyki klinicznej

Oddziaływania terapeutyczne wobec chorych z dysfunkcjami czołowymi, w tym wykonawczymi, są istotnym, choć trudnym elementem procesu rehabilitacji, skierowanego przede wszystkim na odzyskanie względnej samodzielności i skuteczności w codziennym funkcjonowaniu. Pacjenci po uszkodzeniu przednich struktur mózgu o przyczynie niepostępującej w pierwszych miesiącach procesu zdrowienia spontanicznie odzyskują stopniowo sprawność ruchową i poznawczą (osiągają zadowalające wyniki w testach neuropsychologicznych), a jednak powrót do środowiska naturalnego i wdrożenie się w różnego rodzaju aktywności oraz relacje z innymi ludźmi są często znacznie utrudnione. Przyczynia się to do narastającej frustracji zarówno samego pacjenta, jak i jego bliskich, co prowadzi do konfliktów i kolejnych bolesnych doświadczeń (np. utraty pracy, rozwodu itp.). Jest to czasem sytuacja niezrozumiała dla pacjenta i jego otoczenia, tym bardziej, gdy lekarz nie potwierdza nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, a to może być traktowane jako brak jakichkolwiek objawów chorobowych.

Ile jest kontrowersji wokół poglądów teoretycznych na temat funkcji wykonawczych, tyle jest niejasności co do metod i skuteczności terapii. Słabości metodologiczne badań na temat jej efektywności wynikają m.in. z przyjmowania w projektach różnych wskaźników kontrolowanych zmiennych (nieporównywalne testy, kwestionariusze i skale o niejednakowej trafności i rzetelności), mała liczebność ocenianych grup, brak randomizacji, słaba kontrola innych niż wykonawcze zmiennych, które istotnie wpływają na zachowanie itp.

W tej sytuacji najlepszym podejściem do terapii jest postawa rozważnego klinicysty, który bierze pod uwagę zarówno wyniki badań naukowych o wysokich standardach metodologicznych, jak i pojedyncze studia przypadków, a także opiera się o własne doświadczenia kliniczne.

Z definicji rehabilitacja neuropsychologiczna jest systematycznym, funkcjonalnie zorientowanym zbiorem terapeutycznych oddziaływań, którego podstawą jest właściwa ocena i zrozumienie deficytów poznawczo-behawioralnych pacjenta, a nadrzędnym celem jego usprawnienie tak, aby uzyskał maksymalną samodzielność w funkcjonowaniu w naturalnym środowisku. Ponieważ zdolności wykonawcze to zbiór wielu umiejętności, dlatego wprowadza się różne interwencje nastawione na ich usprawnianie. We wczesnym okresie od zachorowania zwykle stosuje się z wyboru techniki specyficznie stymulujące zaburzone funkcje, takie jak: uwaga (selektywność, podzielność itd.), pamięć operacyjna, strategie zapamiętywania, wnioskowanie przyczynowo-skutkowe, planowanie działań wieloetapowych, samoświadomość i wgląd, zdolność hamowania reakcji itd. W dalszym okresie zdrowienia wprowadza się ćwiczenia nastawione raczej na radzenie sobie w różnych określonych sytuacjach życiowych, z zastosowaniem tzw. podpórek zachowania (np. stosowanie mnemotechnik w zapamiętywaniu, wykonywanie określonego działania praktycznego według przećwiczonych wcześniej schematów, używanie elektronicznych pomocy ułatwiających organizację różnych aktywności itp.).

Różne ćwiczenia rozwiązywania określonych problemów występujących w życiu codziennym, poprawa świadomości celu podejmowanych działań i praca nad skuteczniejszym ich programowaniem w założeniu powinna przyczynić się do poprawy efektywności zachowania i samodzielności chorego (choć badania nie zawsze potwierdzają takie przeniesienie i generalizację efektu uczenia się z sytuacji sztucznej na naturalną).

Niektórzy zwolennicy indywidualnego, klinicznego podejścia terapeutycznego proponują, aby przed przystąpieniem do ćwiczeń rozważyć stopień zakłóceń w funkcjonowaniu pacjenta z kontekście trzech grup objawów: a) zaburzeń dotyczących formułowania celu lub intencji i planu działania, b) zaburzeń inicjowania i sekwencyjnego działania (tu ważne są zdolności, takie jak: spontaniczność, podtrzymywanie kolejności działań wieloetapowych, pamięć prospektywna) oraz c) zaburzeń samoregulacji (tu istotna jest zdolność hamowania reakcji nieprawidłowych, monitorowania i kontroli zachowania).20 Ocena pierwszoplanowych trudności chorego powinna wyznaczać priorytety w postępowaniu terapeutycznym.

Wśród wielu proponowanych metod (choć wszystkie mają na razie charakter eksperymentalny) ogólnie można wyróżnić: 1) specyficzny trening zaburzonych nadzorczych funkcji poznawczych, 2) trening zdolności kompensacyjnych (psychoedukacja i uczenie strategii radzenia sobie w życiu codziennym, mimo utrwalonych deficytów chorobowych), 3) modyfikację lub dostosowanie środowiska chorego pod kątem jego potrzeb (tu pomocne są: zewnętrzne pomoce, organizatory działania, wskazówki przypominające, w tym urządzenia elektroniczne), 4) usprawnianie funkcjonowania społecznego, rozumienia motywów postępowania swoich i innych, a także budowania pozytywnych relacji międzyludzkich.21 Do pierwszej grupy często zalicza się trening pamięci operacyjnej, opierający się na zadaniach, które mogą być przygotowane w profesjonalnych wersjach komputerowych lub tworzone ad hoc przez terapeutę. Popularne są zadania typu n-back, w których pacjent powinien reagować w określony sposób na bodziec pojawiający się wcześniej (n oznacza liczbę bodźców wstecz). Mogą to być zadania bardzo praktyczne, np. prośba o powtórzenie treści instrukcji własnymi słowami, podanie danych na swój temat według określonej kolejności, obliczenie w myśli rachunku z restauracji lub zakupów. Są to sytuacje wymagające utrzymywania informacji w pamięci operacyjnej i jej przetwarzania na bieżąco.

W grupie technik ćwiczących zdolności poznawcze proponuje się też tzw. zadania podwójne (dual-task), które (wymagając jednoczesnego wykonywania dwóch złożonych czynności) usprawniają podzielność uwagi oraz zadania wymagające selekcjonowania informacji o pierwszorzędnej ważności.21

Pierwsze pomysły na ustrukturyzowane treningi rozwiązywania problemów dla omawianej grupy chorych powstały już ponad 20 lat temu, ich założeniem było ćwiczenie tej umiejętności krok po kroku z instrukcjami typu: myśl o problemie uważnie, nazwij problem własnymi słowami, systematycznie sortuj informacje i oddzielaj istotne od nieistotnych, rozważ „za” i „przeciw” możliwych rozwiązań, monitoruj postęp planu – czy jest prawidłowo realizowany?22 Na bazie tego typu zadań rozwinięto technikę tzw. treningu zarządzania celem, znaną w piśmiennictwie jako GMT (goal management training). Ważnym elementem terapeutycznym jest tu praca nad poprawą samoświadomości niesprawności chorobowych i doskonalenie zdolności monitorowania własnego zachowania (np. z wykorzystaniem specjalnego arkusza samoobserwacji). GMT obejmuje też edukację chorego na temat czynników zwiększających prawdopodobieństwo popełniania błędów podczas aktywności poznawczej, np.: zmęczenia, dystraktorów, presji czasu itp. Pacjenci zachęcani są do postawy aktywnej i do szukania własnych (nawet niekonwencjonalnych) strategii radzenia sobie w danej sytuacji. Uczą się monitorowania własnego zachowania, wychwytywania pomyłek i dostrzegania sukcesów, dzielenia problemu na mniejsze części i aktywnego podtrzymania zadania w umyśle. Kładzie się szczególny nacisk na techniki skupiania uwagi „tu i teraz”, znane z niektórych metod relaksacji. 21

Metody modyfikujące środowisko pacjenta oznaczają np. eliminację dystraktorów i hałasu oraz dostarczanie zewnętrznych wskazówek w postaci zapisanych haseł: „stop! – pomyśl”, „powtórz i sprawdź” lub tworzenie list zakupów, przepisu na przygotowywanie posiłku itp. Pacjent może prowadzić dziennik ułatwiający planowanie i organizowanie codziennych czynności, stosując przy tym również symbole graficzne itp. Coraz częściej chorzy korzystają z urządzeń elektronicznych, mogą to być kalendarze w telefonach komórkowych z sygnalizacją dźwiękową i wizualną notatką lub zwykłe pagery. Zdarza się, że pacjenci z mniej nasilonymi dysfunkcjami wykonawczymi prawidłowo formułują cel i plan działania, ale mają trudność z podtrzymaniem w pamięci właściwej kolejności poszczególnych segmentów zadania (pamięć prospektywna). Często pamiętają, co mieli zrobić, gdy ich o to zapytamy, jednak nie pamiętają żeby to realnie wykonać – jest to tzw. pomijanie celu (goal neglect). W takiej sytuacji pomoce elektroniczne mogą lepiej spełniać swoją funkcję, gdy tylko sygnalizują pożądane zachowanie. Obserwacje zachowań chorych wskazują, że bodźce przypominające, iż należy coś zrobić redukują problem pomijania celu w codziennym życiu. Nowoczesna technologia może być użytecznym elementem rehabilitacji osób z dysfunkcjami wykonawczymi, ale co oczywiste nie powinna zastępować programu usprawniania, obejmującego wszystkie aspekty funkcjonowania: poznawczego, emocjonalnego, społecznego.

Podsumowanie

Korygowanie terapeutyczne dysfunkcji wykonawczych zwykle łączy się z usprawnianiem społecznego poznania, samoświadomości i wglądu, kontrolowania własnego zachowania, a także ze stymulacją do świadomego podejmowania aktywności celowej i dostosowanej. Wszystkie te elementy zachowania są ważne dla jego poprawności i skuteczności, a bywa, że są zakłócone łącznie u chorych po rozległych uszkodzeniach czołowych.