Rehabilitacja ruchowa rozpoczęta we wczesnym stadium choroby pozwala zapobiegać i korygować zmiany wtórne prowadzące do niesprawności funkcjonalnej, a w rezultacie może opóźnić na pewien czas inwalidztwo.7,9,37,46 Canning i wsp. sugerują, że pacjenci z łagodną i umiarkowaną chorobą Parkinsona mogą utrzymać zdolność do wykonywania ćwiczeń dzięki regularnym treningom aerobowym.38 Inni autorzy donoszą, że chorzy we wczesnej fazie choroby posiadają potencjał do uzyskania poprawy w zakresie siły mięśniowej i koordynacji przez regularną aktywność fizyczną, jak karate47 czy ćwiczenia gibkości.21,22,39 W późniejszym stadium choroby celem rehabilitacji ruchowej jest stosowanie strategii korekcyjnych, reedukacyjnych i kompensacyjnych.
Wytyczne terapii ruchowej w chorobie Parkinsona
Terapia ruchowa zmienia się w zależności od problemów funkcjonalnych chorego i powinna być dostosowywana indywidualnie, uwzględniając jego stan funkcjonalny, stadium choroby i potrzeby. Na podstawie badań Turnbulla48 oraz Kamsmy49 opracowano wytyczne terapii ruchowej w zależności od fazy choroby Parkinsona. We wczesnej fazie (stadium 1 do 2,5 w klasyfikacja Hoehn-Yahra) pacjenci posiadają niewielkie lub żadne ograniczenia ruchowe. Celem fizjoterapii w tej i następnej fazie jest zapobieganie bezczynności, minimalizowanie strachu przed ruchem i upadkiem oraz zachowanie lub poprawa wydolności fizycznej (wydolność aerobowa, siła mięśni, ruchomość stawów). Fizjoterapeuta osiąga te cele przez udzielanie rad i informacji, a co najważniejsze przez odpowiednie ćwiczenia skoncentrowane na równowadze, dynamice ruchów oraz rotacji tułowia i kończyn. W bardziej zaawansowanej fazie (stadium od 2 do 4 w klasyfikacji Hoehn-Yahra) u pacjentów rozwijają się poważniejsze objawy i ograniczenia ruchowe. Dodatkowo nasilające się zaburzenia równowagi zwiększają ryzyko upadków. Dużą uwagę przywiązuje się do ćwiczeń funkcjonalnych, z podwójnymi zadaniami (równoczesne wykonywanie dwóch zadań ruchowych lub zadania ruchowego i poznawczego). Jeżeli istnieje potrzeba, wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne, takie jak np. chodzik czy kule. W późnej fazie (stadium 5 w klasyfikacji Hoehn-Yahra) pacjent porusza się za pomocą wózka inwalidzkiego lub prowadzi jedynie leżący tryb życia. Dlatego głównym zadaniem fizjoterapii jest zachowanie funkcji życiowych oraz zapobieganie powikłaniom, takim jak odleżyny czy przykurcze. Opiekun jest zaangażowany w trakcie terapii.
W zależności od wyników procesu diagnostycznego opartego o badania obrazowe, wywiad i badanie fizykalne z wykorzystaniem prostych testów klinicznych (np. up and go test, ten-meter walk test czy six-minute walk test) fizjoterapia pacjenta obejmuje jeden lub więcej z poniższych celów:
- poprawa bezpieczeństwa i niezależności w wykonywaniu codziennych aktywności z naciskiem na przenoszenie ciężaru ciała, postawę, sięganie i chwytanie, równowagę lub chód,
- zachowanie lub poprawienie wydolności fizycznej,
- zapobieganie upadkom,
- zapobieganie odleżynom,
- stymulowanie wglądu pacjenta w zaburzenia (ograniczenia) aktywności, a także funkcji, zwłaszcza w zakresie jakości ruchu i postawy.
Wraz z rozwojem procesu terapeutycznego cele terapii nieustannie ewoluują i są korygowane, jeżeli wystąpi taka konieczność. Ponadto ze względu na postępujący charakter choroby zapobieganie pogorszeniu się aktywności fizycznej może być również celem samym w sobie. W leczeniu ruchem fizjoterapeuta może wykorzystywać następujące strategie:
- Stymulacja aktywności ruchowej:
- przenoszenie ciężaru ciała z wykorzystaniem poznawczych strategii ruchowych w połączeniu lub z wyłączeniem wskazówek w celu inicjacji ruchu,
- praktykowanie zrelaksowanego i skoordynowanego poruszania się z zastosowaniem rad, a także feedback,
- trenowanie równowagi oraz siły mięśniowej w zapobieganiu upadkom (nauka upadania oraz podnoszenia się po upadku, trening zwrotów po wycinku koła),
- ćwiczenie chodu w wykorzystaniem wskazówek w celu inicjacji i kontynuacji chodu, chodzenie na szerokiej płaszczyźnie podparcia z zastosowaniem poprawnego kontaktu pięty z podłożem, wydłużanie kroku (trening na bieżni z wykorzystaniem lustra),50
- praca nad ruchomością (rotacją) tułowia.
- Prewencja:
- dostarczanie informacji na temat znaczenia aktywności fizycznej, grania w różne gry sportowe, zapewnienia elastyczności mięśni (zwłaszcza w grupie kulszowo-goleniowej), utrzymania prawidłowych zakresów ruchów w stawach,
- udzielanie rad i przystosowanie postawy ciała pacjenta do długoterminowego korzystania z wózka inwalidzkiego czy pozostania w łóżku, nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych, oddechowych u pacjentów leżących, zapobieganie przykurczom w stawach,
- prowadzenie dzienniczków upadków wraz z wypisaniem wszystkich możliwych przyczyn upadków (np. niewłaściwe obuwie, brak odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego), zmniejszenie strachu pacjenta przed upadkiem, trening postawy ciała, równowagi.
Ważnym aspektem jest również zapobieganie zamrożeniom przez używanie powtarzalnych rytmicznych wskazówek oraz zmniejszanie dostarczanych pacjentowi informacji. Żeby ułatwić rozpoczęcie ruchu po wystąpieniu zamrożenia można polecić pacjentowi wykonanie (lub pomóc w wykonaniu) następujących czynności:
- zgięcie/wyprost stawów kolanowych,
- kilkukrotne przenoszenie ciężaru ciała z lewej na prawą stronę i z powrotem z równoczesnym kołysaniem się w przód i tył,
- nagłe wyciągnięcie kończyn górnych do przodu (wskazanie kierunku),
- wykonanie najpierw kroku w tył, a następnie do przodu,
- przyjęcie wyprostowanej pozycji, rozciągnięcie z krótką chwilą relaksacji wraz z korekcją postawy ciała przed ponownym rozpoczęciem ruchu.
Podsumowanie
Rehabilitacja w chorobie Parkinsona jest powszechnie akceptowana, ale wielu autorów uważa, że brakuje wystarczających dowodów na jej skuteczność.51-54 Do tej pory nie przeprowadzono także badań programów terapii oceniających czas trwania efektu terapeutycznego.10,37 Wyniki badań nad programami rehabilitacyjnymi nie są jednoznaczne. Wielu badających wpływ rehabilitacji na zaburzenia motoryczne w chorobie Parkinsona uzyskała poprawę stanu funkcjonalnego lub ocenę niesprawności.9,10,21-24,26,29,36,37,47,53
W niektórych pracach nie stwierdzono poprawy po terapii ruchowej u pacjentów z chorobą Parkinsona. Gibberd i wsp.55 porównywali program fizjoterapii z zastosowaniem metod PNF (proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe), Bobath, Peto i terapii zajęciowej. Pedersen i wsp.56 stwierdzili u 10 pacjentów z chorobą Parkinsona pogorszenie w zakresie długości kroku i szybkości chodu, mimo subiektywnej poprawy. Wyniki obserwacji wskazują, że korzystny wpływ ćwiczeń polega na poprawie samopoczucia, ale nie stwierdzają istotnej statystycznie poprawy motoryki.
Programy rehabilitacyjne stosowane u chorych na chorobę Parkinsona zawierają różne metody terapii, takie jak tradycyjna,21 PNF,57 Bobath i Peto,55 neuropsychologiczna,14,58 behawioralna,42 trening z elementami karate,47 relaksacyjna (tai chi, Feldenkraisa),59 terapia w wodzie,10 terapia zajęciowa,55 terapia z wykorzystaniem sygnałów zewnętrznych, takich jak sygnały wzrokowe, słuchowe i czuciowe.36,60-63 Fries i Liebenstund przedstawiają leczenie choroby Parkinsona w sposób całościowy z uwzględnieniem przebiegu klinicznego, leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego.64 Swój program leczenia opierają na najnowszych wynikach badań doświadczalnych i klinicznych. Uważają, że dokładne poznanie choroby z wszystkimi jej obliczami zaburzeń ruchowych i umysłowych, dokładna obserwacja i analiza mogą prowadzić do skutecznej terapii. Mimo dużych postępów farmakoterapii (lewodopa w połączeniu z inhibitorami MAO i COMT oraz agonistami dopaminy) rehabilitacja dla osób dotkniętych chorobą Parkinsona jest ważnym i niezbędnym składnikiem całościowej terapii parkinsonizmu. Rehabilitacja ruchowa, mimo że nie może zatrzymać postępu choroby, odgrywa ważną rolę dla zachowania przez pacjenta zdolności do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie.64
Postępowanie terapeutyczne jest leczeniem objawowym, może opóźnić pojawienie się lub zmniejszyć nasilenie już istniejących objawów towarzyszących chorobie.
W ostatnich latach zwrócono uwagę na trudności, jakie napotyka terapeuta podczas oceny wpływu ćwiczeń na poprawę sprawności ruchowej, ponieważ brakuje wyraźnego dowodu na ich skuteczność. Dlatego istnieje ogromna potrzeba dalszych badań w kierunku udowodnienia wpływu rehabilitacji na poprawę sprawności ruchowej i jakości życia w chorobie Parkinsona.51,65,66 Co więcej należy pamiętać, że pacjenci z chorobą Parkinsona potrzebują kompleksowego, multidyscyplinarnego leczenia. Zespół specjalistów opiekujący się pacjentami powinien składać się z: neurologa, pielęgniarki, fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego, logopedy, neuropsychologa, a także pracownika opieki społecznej. Tylko kompletny, a co najważniejsze współpracujący ze sobą zespół, jest w stanie właściwie zadbać o osobę z chorobą Parkinsona.