Dostęp Otwarty

W schemacie eskalacyjnym uwzględniane są wskazania i zalecana kolejność podawania leków. Leki stosowane w leczeniu modyfikującym przebieg choroby zostały podzielone na leki pierwszej, drugiej i trzeciej linii (ryc. 1). Leczenie rozpoczyna się od leku pierwszej linii. W razie niewystarczającej odpowiedzi pacjenta na leczenie przechodzi się na leki o silniejszym działaniu.3,6,7 Najdłużej w leczeniu stosowane są preparaty interferonu β oraz octan glatyrameru. Do ich głównych zalet należą: znany i korzystny profil bezpieczeństwa, długookresowa skuteczność oraz dobra tolerancja mimo pozajelitowej drogi podania. Z badań bezpośrednio porównujących preparaty interferonu β, które spełniają kryteria wiarygodności klasy I, wynika, że wszystkie preparaty interferonu β oraz octan glatyrameru mają porównywalną skuteczność kliniczną.3,6

Nowe preparaty zarejestrowane do leczenia RRMS mogą być stosowane jako leki pierwszej linii (fumaran dimetylu, teryflunomid, peginterferon β) oraz – w zależności od aktywności choroby – jako leki pierwszej lub drugiej linii (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab) (tab. 1). W leczeniu eskalacyjnym co najmniej jednym produktem leczniczym modyfikującym przebieg choroby po każdych 12 miesiącach leczenia oceniana jest skuteczność terapii. Za brak skuteczności wymagający zmiany leczenia przyjmuje się wystąpienie co najmniej jednego rzutu choroby i co najmniej jednej zmiany ulegającej wzmocnieniu po podaniu gadolinu w porównaniu z ostatnim badaniem MR u pacjentów, u których w MR stwierdza się min. dziewięć zmian hiperintensywnych w T2. Pacjenta niereagującego na leczenie można również zdefiniować jako pacjenta z niezmienioną lub zwiększoną częstością rzutów lub z rzutami cięższymi niż w poprzednim roku.

Jeśli terapia lekami pierwszej linii jest nieskuteczna, można zastosować leki drugiej linii: fingolimod i natalizumab. Obydwa mają udokumentowaną większą skuteczność w hamowaniu aktywności choroby niż leki pierwszej linii.8-10 Fingolimod jest lekiem przeznaczonym do stosowania w monoterapii, doustnie w jednorazowej dawce. Jego pierwsze podanie wymaga 6-8-godzinnego monitorowania pacjenta pod kątem wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Natalizumab stosuje się w monoterapii, dożylnie, co 4 tygodnie. Jest podawany w warunkach umożliwiających obserwację chorego przez 2 godz. z możliwością zastosowania odpowiedniego leczenia przeciwalergicznego w przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej.

U pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie lekami pierwszej i drugiej linii, najczęściej włącza się leczenie immunosupresyjne mitoksantronem. Skumulowana dawka maksymalna wynosi 140 mg/m2 p.c. w ciągu całego życia. W leczeniu SM stosowane są zazwyczaj dawki niższe, a każdy przypadek, gdy ma zostać podana dawka całkowita >90 mg/m2 p.c., należy rozważyć indywidualnie z uwzględnieniem korzyści i działań niepożądanych.11

U pacjentów dotychczas nieleczonych, ale z agresywnym przebiegiem SM jako leki pierwszej linii można zastosować natalizumab, fingolimod lub alemtuzumab. Postać agresywną (RES – rapidly evolving severe multiple sclerosis) rozpoznaje się u chorych nieleczonych, u których w ciągu 12 miesięcy odnotowano co najmniej dwa rzuty powodujące niesprawność i co najmniej jedną zmianę ulegającą wzmocnieniu po podaniu gadolinu w obrazach MR mózgu lub znaczący wzrost liczby zmian T2 w porównaniu z ostatnim badaniem MR.9,10

W terapii indukcyjnej leczenie rozpoczyna się od silnego leku immunosupresyjnego, który ma wcześnie i radykalnie zahamować postęp choroby, a dopiero później wprowadza się leczenie podtrzymujące oparte na bardziej bezpiecznym leku.9,10 Leczenie indukcyjne najczęściej jest włączane w przypadku bardzo aktywnego obrazu klinicznego choroby. Wcześniej w terapii indukcyjnej wykorzystywano głównie mitoksantron i cyklofosfamid, a obecnie w takim schemacie leczenia stosuje się również alemtuzumab i natalizumab. W terapii indukcyjnej mitoksantronem zazwyczaj podawano 20 mg mitoksantronu co miesiąc przez kolejne 3 lub 6 miesięcy łącznie z dożylnym wlewem 1 g metyloprednizolonu. Po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta odstawiano mitoksantron lub zmniejszano jego dawkę, a wprowadzano i kontynuowano leczenie podtrzymujące interferonem β lub octanem glatyrameru.12 Cyklofosfamid obecnie używany jest wyjątkowo rzadko u chorych na SM. Niekiedy zaleca się go młodym pacjentom (<40 r.ż.) z postępującym, aktywnym przebiegiem choroby. W takich przypadkach podaje się go w dawce 650 mg/m2 p.c. w 8-12-tygodniowych odstępach. W leczeniu indukcyjnym stosowano cyklofosfamid przez 4 dni w dawce 50 mg/kg m.c., a następnie wprowadzano leki immunomodulujące, najczęściej octan glatyrameru.8,10,11

Alemtuzumab podaje się dożylnie w dawce 12 mg/24 h przez 5 dni, a następnie po 12 miesiącach w tej samej dawce przez 3 dni. Ze względu na sposób dawkowania co 12 miesięcy jest to typowe leczenie indukcyjne i jego skuteczność w leczeniu RRMS potwierdzono, wykazując zmniejszenie rocznego wskaźnika rzutów oraz redukcję ryzyka narastania niesprawności.13 Aktualnie brakuje danych na temat długoterminowej skuteczności leczenia oraz wprowadzenia innej terapii po alemtuzumabie. Natalizumab jest podawany przez 24 miesiące wg zalecanego schematu, a następnie zamieniany na interferon β lub octan glatyrameru. Taki schemat leczenia stosuje się głównie u pacjentów z wirusem JC (JCV – John Cunningham virus).6,7

Leczenie postaci postępujących

Do leczenia pacjentów z wtórnie postępującym SM (SPMS – secondary-progressive multiple sclerosis) i nakładającymi się rzutami zatwierdzony jest interferon β-1b. Zasady leczenia są takie same jak dla postaci RRMS. W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie refunduje interferonów w leczeniu SPMS. Najczęściej stosowany jest mitoksantron, zarejestrowany do leczenia SPMS. Zasady leczenia są identyczne jak u pacjentów z RRMS. Do leczenia postaci pierwotnie postępującej SM (PPMS – primary-progressive multiple sclerosis) aktualnie nie ma zarejestrowanych leków.

Leczenie objawowe

Spastyczność

Postępowanie w przypadku spastyczności powinno mieć charakter wielowymiarowy. Pierwszym działaniem jest usunięcie czynników nasilających spastyczność: wysokiej temperatury ciała lub otoczenia, infekcji, zatrzymania moczu, zaparć, odleżyn. W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się baklofen, tyzanidynę, diazepam oraz gabapentynę, jeśli wzrostowi napięcia towarzyszy ból. Leki miorelaksacyjne należy stosować w dawkach podzielonych w ciągu doby zależnie od nasilenia spastyczności. Optymalna dawka powinna zostać ustalona indywidualnie, a zasadą powinno być stopniowe zwiększanie dawki i obserwowanie zarówno efektu terapeutycznego, jak i działań niepożądanych. Ostatnio w leczeniu spastyczności stosuje się również pochodne kanabinoidów, szczególnie gdy wzmożonemu napięciu towarzyszą zaburzenia pęcherzowe lub ból. W razie nieskuteczności leczenia doustnego należy rozważyć podawanie toksyny botulinowej do wybranych mięśni lub baklofenu dokanałowo. Farmakoterapia powinna być uzupełniana fizykoterapią i ćwiczeniami rozciągającymi mięśnie.14-16

Zaburzenia oddawania moczu

Mogą wystąpić zaburzenia polegające na nietrzymaniu moczu lub trudności w opróżnieniu pęcherza moczowego. W pierwszej kolejności należy wykluczyć zakażenia układu moczowego, a w razie potrzeby włączyć odpowiednie leczenie. Jeśli nie następuje poprawa, wskazane jest badanie ultrasonograficzne (USG) z oceną objętości moczu zalegającego po mikcji, co pozwala na ustalenie dalszej terapii, odmiennej w przypadku zalegania moczu oraz jego nietrzymania.

W celu określenia indywidualnej strategii terapeutycznej niezbędne jest badanie urodynamiczne. Przy zmianie/nasileniu objawów badania należy powtarzać. W przypadku objętości zalegającego moczu ≤100 ml, wskazującej na nietrzymanie moczu, główną rolę odgrywają leki cholinolityczne, w tym nieselektywne inhibitory receptorów muskarynowych, oksybutynina, tolterodyna, fezoterodyna, a także selektywne inhibitory muskarynowe M2 i M3 (daryfenacyna, solifenacyna). W razie nieskuteczności leczenia doustnego alternatywą jest podanie toksyny botulinowej A bezpośrednio do mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Jeśli objętość zalegającego moczu >100 ml, najprawdopodobniej mamy do czynienia z niemożnością opróżnienia pęcherza, a najlepszą metodą leczenia jest samocewnikowanie przeprowadzane przynajmniej raz dziennie. U niektórych pacjentów leki α-adrenergiczne, takie jak tamsulosyna, mogą zmniejszyć ilość moczu zalegającego po mikcji. Pacjentom z objawami zarówno nietrzymania moczu, jak i jego zalegania można zalecić równoczesne przerywane samocewnikowanie oraz podawanie leków cholinolitycznych.14-16

Zaburzenia zwieraczy odbytu

Sposoby postępowania obejmują dbanie o zachowanie rytmu wypróżnień, spożywanie błonnika, stosowanie środków zwiększających objętość stolca, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów oraz środków zmiękczających. W leczeniu wykorzystuje się leki bezpośrednio pobudzające mięśniówkę odbytnicy, leki przeczyszczające oraz lewatywy. Ważne jest utrzymanie aktywności fizycznej. W leczeniu nietrzymania stolca niekiedy skuteczne bywa podawanie leków przeciwbiegunkowych i cholinolitycznych.15-17

Ból

Ból w przebiegu SM można podzielić na cztery kategorie: ból neuropatyczny (ośrodkowy), ból pośrednio związany z SM, ból związany z leczeniem choroby oraz ból niezwiązany z SM.