ArtykuŁy

Rola leczenia wewnątrznaczyniowego w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

dr n. med. Paweł Brzegowy
dr hab. n. med. Tadeusz J. Popiela

Zakład Diagnostyki Obrazowej Centrum Urazowego Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Katedra i Zakład Radiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Paweł Brzegowy, Zakład Diagnostyki Obrazowej Centrum Urazowego Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, e-mail: pbrzegowy@poczta.onet.pl

Nowoczesna terapia przyczynowa ostrego udaru niedokrwiennego mózgu opiera się na rekanalizacji zamkniętych przez zator lub zakrzep tętnic mózgowych i wynikającej z tego reperfuzji niedotlenionej tkanki nerwowej. Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu obejmuje dożylną trombolizę oraz – w przypadku zamknięcia naczyń o dużym kalibrze i współistniejących zwężeń naczyń – leczenie wewnątrznaczyniowe, na które składają się: mechaniczna trombektomia, dotętnicza tromboliza oraz angioplastyka naczyń wewnątrz- i przedczaszkowych. Mechaniczna trombektomia jest techniką, dzięki której w ostatnich latach dokonał się dynamiczny postęp w leczeniu chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu.

Wprowadzenie

W krajach uprzemysłowionych udar jest trzecią po chorobach serca i nowotworach przyczyną zgonów osób po 40 r.ż. W Polsce co roku dotyka on ok. 60-70 tys. osób. Około 25% chorych umiera w ciągu 90 dni od wystąpienia udaru, a 70% spośród tych, którzy udar przeżyją, pozostaje niepełnosprawnymi. Te dane pokazują, jak dużym problemem – z ekonomicznego i psychologicznego punktu widzenia – jest udar dla rodzin pacjentów i całego społeczeństwa oraz jak ogromne wyzwanie stanowi dla systemu ochrony zdrowia.1,2

Udary niedokrwienne to 80% wszystkich udarów; w 40% mają etiologię zatorowo-zakrzepową na tle zmian miażdżycowych, w ok. 15-30% ich przyczyną są zatory pochodzenia sercowego, w 15-30% wynikają z zamknięcia małych naczyń (udary lakunarne). Podstawę leczenia reperfuzyjnego ostrego udaru niedokrwiennego mózgu stanowi dożylna tromboliza, która – chociaż ma udokumentowaną skuteczność – nie jest metodą wystarczającą do uzyskania wyników w pełni odpowiadających potrzebom współczesnego społeczeństwa i medycyny. Cechuje się ona bowiem wąskim oknem terapeutycznym (4,5 godz. od początku zachorowania) i ograniczoną skutecznością w przypadkach zamknięcia naczyń o dużym kalibrze.

Leczenie udarów od dawna znajduje się w kręgu zainteresowania neuroradiologii interwencyjnej – zaraz obok wewnątrznaczyniowego leczenia malformacji naczyń mózgowych. Pierwsze próby leczenia wewnątrznaczyniowego udarów polegały na dotętniczej fibrynolizie podawanej przez mikrocewniki bezpośrednio do światła naczyń zamkniętych przez materiał zakrzepowy. Rozwój i miniaturyzacja narzędzi stosowanych w neuroradiologii zabiegowej sprawiły, że na początku XXI w. zaczęto podejmować próby mechanicznego rozdrabniania i usuwania skrzeplin w obrębie tętnic mózgowych przy użyciu pętli do usuwania ciał obcych lub pierwszych prototypów urządzeń do trombektomii. Krokiem milowym było zarejestrowanie przez Food and Drug Administration (FDA) w 2004 r. pierwszego systemu przeznaczonego do trombektomii w naczyniach wewnątrzczaszkowych – MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia; Concentric Medical Inc., USA). W ostatnich kilku latach wprowadzono kolejne generacje systemów do mechanicznej trombektomii, co stanowiło niewątpliwy przełom w leczeniu przyczynowym ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Mechaniczna trombektomia

Wyniki pierwszych badań klinicznych dotyczących trombektomii mechanicznej – IMS III (Interventional Management of Stroke), SYNTHESIS Expansion, MR RESCUE – opublikowane w [...]

Tromboliza dotętnicza

Dotętniczą trombolizę stosuje się u chorych kwalifikujących się do trombolizy, przy zamknięciu drobnych naczyń, w czasie do 6 godz. od zachorowania. [...]

Angioplastyka tętnic przed- i wewnątrzczaszkowych

Zmiany miażdżycowe stanowią jedną z przyczyn udaru niedokrwiennego, stąd zwężenia i niedrożność tętnic są powszechne w tej grupie chorych. W badaniu [...]

Organizacja centrum udarowego

Zgodnie z wytycznymi AHA/ASA terapia wewnątrznaczyniowa powinna być prowadzona tylko w nadrzędnych centrach udarowych, które mają odpowiednie doświadczenie oraz zapewniają natychmiastowy [...]

Podsumowanie

Wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych i ośrodka CITO w Krakowie potwierdzają skuteczność leczenia wewnątrznaczyniowego w postaci mechanicznej trombektomii z użyciem stent retrieverów [...]