Nowości w praktyce

Minimalizowanie hipoksemiczno-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu po resuscytacji krążeniowo-oddechowej – podsumowanie wytycznych AAN

dr n. med. Jacek Staszewski

Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Staszewski, Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa, e-mail: jacekstaszewski@wp.pl

American Academy of Neurology opublikowała raport dotyczący roli hipotermii terapeutycznej w redukcji ryzyka następstw niedotlenienia mózgu u chorych po zatrzymaniu krążenia, którzy pozostają w stanie śpiączki pomimo skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Eksperci ocenili skuteczność i bezpieczeństwo tej metody na podstawie przeglądu systematycznego dostępnych danych.

Wprowadzenie

Do nagłego zatrzymania krążenia (NZK) dochodzi rocznie u ok. 375 000 osób w Europie i ponad 450 000 w USA. Zazwyczaj dzieje się to w warunkach pozaszpitalnych i w 90% przypadków kończy zgonem. Co 10 chory z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA – out-of-hospital cardiac arrest) przeżywa do wypisu ze szpitala, a tylko 7% ma szansę na przeżycie >1 roku. Wysoką śmiertelność wśród pacjentów, u których udało się uzyskać powrót spontanicznego krążenia po NZK, można przypisać różnym procesom patofizjologicznym, będącym skutkiem niedokrwienia z następczą reperfuzją. Główną przyczyną śmiertelności, chorobowości i inwalidztwa jest hipoksemiczno-niedokrwienne uszkodzenie mózgu. Dochodzi do niego u ponad 50% chorych z przywróconym samoistnym krążeniem; tylko 5% pacjentów ma szansę na powrót do zdrowia bez trwałych następstw neurologicznych.

Dotychczasowe postępowanie terapeutyczne w opiece poresuscytacyjnej obejmowało przede wszystkim leczenie niewydolności krążenia oraz konsekwencji uszkodzenia poreperfuzyjnego. Opieka neurologiczna nad tymi pacjentami zwykle koncentrowała się na ocenie prognostycznej oraz leczeniu przewlekłych powikłań encefalopatii niedokrwiennej. W ostatnich latach wykazano, że poprawa stanu neurologicznego jest jednak możliwa także w ostrej fazie po NZK dzięki zastosowaniu hipoterapii.

Większość procesów prowadzących do uszkodzenia mózgu w warunkach niedokrwienia zależy od temperatury. Mechanizm neuroprotekcyjny hipotermii terapeutycznej (TH – therapeutic hypothermia) jest złożony i polega na:

  • zmniejszeniu zapotrzebowania mózgu na tlen (obniżenie temperatury ciała o 1°C powoduje spowolnienie metabolizmu o 5-7%)
  • zwiększeniu stężenia neurotrofin, w tym czynnika neurotroficznego pochodzenia mózgowego
  • nasileniu angiogenezy w obszarach niedokrwienia
  • ograniczeniu zjawiska ekscytotoksycznego działania glutaminianu i innych pobudzających neuroprzekaźników
  • ograniczeniu kwasicy wewnątrzkomórkowej.

Optymalny protokół leczenia kontrolowaną regulacją temperatury ciała (TTM – targeted temperature management), jak również czas trwania hipotermii pozwalający uzyskać najlepsze wyniki kliniczne pozostają nieznane.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Czy łagodna TH lub TTM poprawiają rokowanie u dorosłych chorych będących w stanie śpiączki po nieurazowym NZK i skutecznej CPR?

Łagodna TH jest definiowana jako kontrolowane obniżanie temperatury ciała w zakresie do 32-34°C. Niższe temperatury zwiększają ryzyko powikłań, nie powodując korzystnego [...]

Czy terapia lekami o działaniu neuroprotekcyjnym dodana do leczenia TH poprawia rokowanie u dorosłych chorych po CPR będących w stanie śpiączki?

W przeprowadzonych badaniach klasy I-III nie udokumentowano korzyści klinicznej z leczenia towarzyszącego ksenonem, nimodypiną, selenem, magnezem ani glikokortykosteroidami (poziom rekomendacji U). [...]

Czy inne interwencje medyczne w trakcie hipotermii poprawiają rokowanie u dorosłych chorych po CPR będących w stanie śpiączki?

W badaniu klasy I u 28 chorych po NZK w mechanizmie VF otrzymujących przez 60 min mieszankę oddechową zawierającą 30% lub [...]

Kontekst kliniczny analizowanych danych

Leczenie hipoterapią chorych nieprzytomnych po NZK wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Dotychczasowe badania kliniczne nie wykazały istotnej przewagi żadnej z analizowanych metod [...]

Podsumowanie

TH jest znaczącym osiągnięciem medycyny, stosowanym coraz częściej także w Polsce. To jak dotąd jedyna terapia, co do której udowodniono, że [...]