Dostęp Otwarty

Leczenie interwencyjne choroby Parkinsona po nieskutecznej farmakoterapii

lek. Paweł Zdunek1,2
prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat1

1Klinika Nowotworów Układu Nerwowego, Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie

2Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat, Klinika Nowotworów Układu Nerwowego, Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa; e-mail: tomaszmandat@coi.pl

Small zdunek pawe%c5%82 opt

lek. Paweł Zdunek

Small mandat tomasz opt

prof. dr hab. n. med. Tomasz Mandat

Choroba Parkinsona jest jedną z najczęstszych chorób zwyrodnieniowych ośrodkowego układu nerwowego. Początkowo jest ona leczona farmakologicznie, niestety u większości chorych po jakimś czasie efektywność farmakoterapii się zmniejsza, co sprawia, że terapie neuromodulacyjne zaburzeń ruchowych stają się standardem.

Wprowadzenie

Choroba Parkinsona (PD – Parkinson’s disease) należy do jednych z najczęstszych chorób zwyrodnieniowych ośrodkowego układu nerwowego. Uważa się, że głównymi przyczynami jej wystąpienia są zwyrodnienie komórek istoty czarnej śródmózgowia i niedobór dopaminy. Leczenie farmakologiczne PD polega głównie na jej suplementacji, a dokładnie jej prekursora – lewodopy (L-Dopy).1 U większości chorych po 5-10 latach od pojawienia się pierwszych zaburzeń ruchowych w przebiegu PD efektywność farmakoterapii staje się coraz mniejsza, w konsekwencji czego pojawiają się fluktuacje ruchowe typu on/off, a znalezienie odpowiedniego schematu dawkowania leków okazuje się z czasem niemożliwe. Zwiększenie dostępności terapii infuzyjnych z wykorzystaniem preparatów złożonych lewodopy i karbidopy lub apomorfiny może przedłużyć efektywną farmakoterapię i stanowić alternatywę dla interwencyjnego leczenia neurochirurgicznego. Brak efektywnej farmakoterapii powinien skłaniać do rozważenia leczenia operacyjnego. Opracowanie modeli laboratoryjnych PD, głównie z wykorzystaniem MPTP (1-metylo-4-fenylo-1,2,3,6-tetrahydropirydyny), pozwoliło na identyfikację pętli korowo-podstawno-wzgórzowo-korowych i wskazanie anatomicznych punktów celu dla leczenia neuromodulacyjnego PD.1,2 Leczenie to ma na celu trwałe lub odwracalne zahamowanie nadmiernie aktywnych elementów pętli korowo-podstawno-wzgórzowo-korowej lub przerwanie połączeń między nimi.

Najczęściej stosowane i zarejestrowane metody leczenia interwencyjnego PD to stymulacja struktur głębokich mózgu (DBS – deep brain stimulation), jądra niskowzgórzowego (STN – subthalamic nucleus), części wewnętrznej gałki bladej (GPi – globus pallidus pars interna) lub jądra brzuszno-pośredniego wzgórza (VIM – nucleus ventralis intermedius) oraz zabiegi ablacyjne, do których można zaliczyć palidotomię i talamotomię. Wśród metod niezarejestrowanych, z którymi wiązane są duże nadzieje, należy wymienić postępowanie wykorzystujące terapie komórkowe oraz genetyczne.3-5

Leczenie interwencyjne choroby Parkinsona

Pierwsze próby leczenia operacyjnego PD były podejmowane już w XIX wieku. Wobec braku efektywnej farmakoterapii leczenie operacyjne było powszechnie stosowane niemal przez ćwierć wieku od lat 40. XX wieku aż do wprowadzenia lewodopy. Rozwój farmakoterapii wiązał się z odejściem od leczenia neurochirurgicznego. Naturalny przebieg choroby z progresją objawów i wygasającym efektem farmakoterapii oraz wprowadzenie nowoczesnych stymulatorów głębokich mózgu doprowadziły już w latach 70. XX wieku do gwałtownego odrodzenia wskazań do leczenia interwencyjnego PD. Efektem wzrastającej liczby zabiegów było stworzenie precyzyjnej kodyfikacji standardów kwalifikacyjnych dla leczenia operacyjnego PD, dla których podstawą są Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s Disease (CAPSIT-PD) i zalecenia Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych PTN oraz Sekcji Stereotaksji i Neurochirurgii Czynnościowej PTNCh.6,7

Metody uszkadzające

Do przeprowadzenia lezji struktur elementów pętli korowo-podstawno-wzgórzowo-korowych wykorzystywana jest wysoka temperatura, którą można uzyskać, wprowadzając elektrodę ablacyjną drogą trepanacji lub bez naruszania integralności powłok czaszki, wykorzystując techniki stereoradiochirurgiczne lub zogniskowanych ultradźwięków. Zaletą metod uszkadzających jest jednorazowy charakter zabiegu. Wadą tych zabiegów jest nieodwracalny charakter powstałych zmian oraz brak możliwości modyfikacji zakresu powstałych zniszczeń. Do zabiegów niszczących stosowanych w PD można zaliczyć talamotomię, palidotomię i – wykonywaną w pojedynczych ośrodkach – subtalamotomię.3,4,8

Talamotomia

Uszkodzenie jądra brzuszno-pośredniego wzgórza u chorych z PD zmniejsza drżenie i w mniejszym stopniu redukuje objawy sztywności mięśniowej, spowolnienia oraz zaburzenia chodu. Cel kliniczny dla VIM to drżenie o różnej etiologii, w tym w przebiegu PD.9 Talamotomia może nasilać zaburzenia mowy typu dyzartrycznego, szczególnie jeżeli zostanie wykonana obustronnie. W większości przypadków jest jednak wykonywana jednostronnie. Przy obustronnych talamotomiach niezbędna jest przerwa między kolejnymi zabiegami, która nie powinna być krótsza niż sześć miesięcy. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań. Powszechnie dostępne metody neuroobrazowania wykorzystujące MR (1,5 lub 3T) nie pozwalają na identyfikację bezpośrednią VIM wśród kompleksu jąder wzgórza. Identyfikacja pośrednia opiera się na analizie stosunku spoidła przedniego i tylnego do linii pośrodkowej oraz ścian komory trzeciej.

Efektywność planowania talamotomii może zwiększyć wykorzystanie technik traktograficznych.4,10

Palidotomia

Opracowana przez Laitinena, a rozpowszechniona przez Leksella metoda uszkodzenia termicznego GPi (palidotomia) przez wiele lat była uznawana za metodę z wyboru leczenia chirurgicznego PD. Głównym efektem zahamowania aktywności GPi jest zmniejszenie dyskinez polekowych, w mniejszym stopniu redukcja drżenia, ruchów dystonicznych, sztywności, zaburzeń chodu oraz spowolnienia.4,8 Palidotomia nie ma istotnego wpływu na redukcję czasu off ani na zmniejszenie dawki przyjmowanych leków.

Zbyt rozległy zabieg może nasilić zaburzenia ruchowe, szczególnie jeżeli obejmie on swoim zasięgiem część zewnętrzną gałki bladej (GPe – globus pallidus pars externa). Z kolei uszkodzenie torebki wewnętrznej może spowodować wystąpienie niedowładu kontralateralnego do przeprowadzonej lezji. Uszkodzenie leżącego brzusznie od GPi pasma wzrokowego może być przyczyną wystąpienia zaburzeń widzenia.

Palidotomia może być wykonywana obustronnie, przerwa między zabiegami nie powinna być jednak krótsza niż sześć miesięcy. GPi jest relatywnie dużą strukturą, którą można łatwo zidentyfikować w MR. Cel anatomiczny identyfikowany jest z wykorzystaniem metod bezpośredniej i pośredniej.5

Subtalamotomia

Obecnie uznaje się, że dominującą rolę w redukcji objawów kardynalnych w PD odgrywa zahamowanie nadmiernej aktywności STN. Nieodwracalna w swoich skutkach subtalamotomia może prowadzić jednak do wystąpienia trwałych dyskinez, ruchów balicznych, zaburzeń nastroju oraz porażeń rzekomoopuszkowych. Heterogenna budowa STN powoduje, że zahamowanie aktywności innej części niż motoryczna (część grzbietowo-boczna) może prowadzić do wystąpienia zaburzeń poznawczych (część asocjacyjna brzuszno-przyśrodkowa) lub zaburzeń nastroju (część limbiczno-rostralna).11 Subtalamotomia może redukować czas off oraz prowadzić do zmniejszenia dawki przyjmowanych leków. W mniejszym stopniu może łagodzić drżenie (głównie przez wpływ na strefę niepewną) oraz zaburzenia chodu (prawdopodobnie przez wpływ na istotę czarną, część siatkowatą). Ani subtalamotomia jednostronna, ani obustronna – z uwagi na ryzyko wystąpienia istotnych powikłań ruchowych, poznawczych oraz potencjalnych trwałych zmian nastroju – nie są wykonywane, z wyjątkiem nielicznych ośrodków. STN jest małą, dobrze rozpoznawaną w MR strukturą, dlatego cel operacyjny jest głównie identyfikowany z wykorzystaniem metody bezpośredniej.5,8