Przypadek kliniczny

Udar mózgu z przełomem tarczycowym hipermetabolicznym – wyzwanie dla neurologa

dr n. med. Marcin Rogoziewicz1
lek. Anna Szmydt1
prof. zw. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski2

1Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym, 107 Szpital Wojskowy z Przychodnią SPZOZ w Wałczu

2Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr n. med. Marcin Rogoziewicz, Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym, 107 Szpital Wojskowy z Przychodnią SPZOZ, ul. Kołobrzeska 44, 78-600 Wałcz; e-mail: mrogoziewicz@107sw.mil.pl

Opis przypadku

Pięćdziesięcioośmioletnia chora została przyjęta na pododdział udarowy oddziału neurologicznego z powodu nagłego osłabienia siły mięśniowej kończyn lewych. Objawy wystąpiły podczas pobytu chorej na oddziale chirurgicznym, gdzie była leczona zachowawczo z powodu bólów w obrębie jamy brzusznej oraz biegunki. W wykonanych tamże badaniach laboratoryjnych nie wykazano istotnych odchyleń od normy, wyniki badania USG jamy brzusznej były prawidłowe, w obrazie gastroskopii stwierdzono przepuklinę rozworu przełykowego. W wywiadzie pacjentka miała nadczynność gruczołu tarczowego (leczoną tiamazolem pod kontrolą endokrynologiczną), utrwalone migotanie przedsionków, przewlekłą niewydolność serca (klasa NYHA III) z kardiomiopatią rozstrzeniową.

Przy przyjęciu na pododdział udarowy stwierdzono porażenie połowicze lewostronne z niedoczulicą tej samej strony i objawem Babińskiego, stan kliniczny oceniono (wg National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]) na 19 pkt, stan świadomości (wg Glasgow Coma Scale [GCS]) – na 15 pkt. W badaniu TK głowy bez środka cieniującego stwierdzono objaw hiperdensyjnej prawej tętnicy środkowej mózgu (ryc. 1 i 2). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznaczną małopłytkowość (117 × 103/μl; N 140-440 × 103/μl), podwyższone stężenie transaminaz (AlAT 349 μl; N 0-31 μl; AspAT 69 μl; N 0-32 μl). Pozostałe wyniki wykonanych badań laboratoryjnych pozostawały w granicach normy. Chora została zakwalifikowana do leczenia trombolitycznego, które przebiegło bez powikłań. Stan pacjentki bezpośrednio po leczeniu trombolitycznym nie zmienił się istotnie. Zaplanowano dalsze leczenie i diagnostykę.

Pod koniec pierwszej doby hospitalizacji u pacjentki wystąpiła duszność. Konsultujący internista zaproponował steroidoterapię (deksametazon 8 mg dożylnie), którą włączono z pozytywnym rezultatem. Kontrolne badanie TK głowy ujawniło ognisko niedokrwienne z zakresu prawej tętnicy środkowej mózgu, bez cech wtórnego ukrwotocznienia, wielkości 96 × 50 mm. Dodatkowo stwierdzono niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej. W badaniu RTG klatki piersiowej ujawniono cechy zastoju oraz nieznaczne zagęszczenia zapalne, powiększenie jam serca, miażdżycowe zwężenie aorty. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym serca uwidoczniono kardiomiopatię rozstrzeniową, umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz cechy nadciśnienia płucnego.

W drugiej dobie hospitalizacji wystąpiło nagłe pogorszenie stanu ogólnego. Stwierdzono duszność spoczynkową, spadek ciśnienia tętniczego do 70/40 mmHg, tachykardię do około 150/min. Na podstawie wyników badań laboratoryjnych stwierdzono znaczni...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wprowadzenie

Przełom tarczycowy hipermetaboliczny (PTH) jest stanem nagłego i gwałtownego załamania homeostazy ustrojowej na podłożu nadczynności gruczołu tarczowego. Rozwija się najczęściej po operacji, [...]

Epidemiologia

Roczna zapadalność w populacjach europejskiej i amerykańskiej wynosi około 4/1000 chorych wśród kobiet i 0,8/1000 wśród mężczyzn.3 Problem dotyczy 0,22% chorych z nadczynnością tarczycy. Ponadto [...]

Przyczyny występowania

W przeszłości PTH najczęściej występował jako powikłanie planowego zabiegu strumektomii, obecnie jednak, w dobie ustalonych standardów okołooperacyjnych, stan ten występuje rzadko. W tej chwili [...]

Patogeneza

Patogeneza PTH jest nieznana. Istnieje wiele mechanizmów mogących doprowadzić do zagrażających życiu objawów nadczynności tarczycy, a wśród nich są:3

Obraz kliniczny

Stan chorego może się pogarszać bardzo szybko i w ciągu kilku dni doprowadzić do zgonu. W początkowym okresie mogą występować objawy prodromalne, takie jak [...]

Rozpoznanie

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost wartości wolnych i całkowitych hormonów tarczycy (brak jednak zależności między wzrostem a nasileniem objawów klinicznych), spadek stężenia TSH, [...]

Leczenie

Leczenie PTH jest intensywne i wielokierunkowe. Należy dążyć do zahamowania syntezy i wydzielania hormonów tarczycy, zablokowania konwersji obwodowej T4 do T3 oraz do [...]

Omówienie

Autorzy podkreślają, że współistnienie udaru niedokrwiennego mózgu z PTH jest stanem rzadkim w praktyce neurologicznej, niemniej wymagającym szczególnej czujności prowadzącego leczenie neurologa oraz [...]